> ## Content Index > Fetch the complete content index at: https://www.biosemiotics.net/llms.txt > Use this file to discover other available public pages before exploring further. # Apendicitis: el apéndice que no se aplasta - URL: https://www.biosemiotics.net/apendicitis-el-apendice-que-no-se-aplasta/ - Published: 2026-08-15T16:02:28.000Z - Updated: 2026-08-15T16:02:28.000Z - Description: Un apéndice ciego, no compresible y mayor de 6 mm en el punto de dolor sugiere inflamación y acelera la vía quirúrgica. Pero el apéndice suele no verse: no visualizarlo no descarta apendicitis y exige integrar clínica, laboratorio y, si persiste la sospecha, tomografía. - Author: Alcy Edmundo Torres Guerrero - Tags: POCUS, intermedio ## La pregunta clínica Dolor que empezó periumbilical y migró a la fosa ilíaca derecha. Náusea, febrícula, leucocitosis. La pregunta parece simple —**¿es apendicitis?**— pero la que el ultrasonido puede responder es más estrecha y conviene enunciarla con precisión: **¿puedo ver un apéndice inflamado en el punto donde este paciente** **duele?** La diferencia entre esas dos preguntas es el artículo entero. Porque este es el primer signo del atlas donde **el resultado más frecuente no es "sí" ni "no",** **sino "no lo vi"** —y donde confundir "no lo vi" con "no lo tiene" manda a casa a alguien que se va a perforar. ## Por qué el examen físico no basta El examen físico en apendicitis no es malo: la migración del dolor, el rebote y la defensa en fosa ilíaca derecha siguen siendo la columna del diagnóstico, y ningún ultrasonido los reemplaza. El problema es el rango intermedio —el paciente que duele pero no tanto, la mujer joven en quien el ovario compite por el mismo cuadrante, el anciano con clínica sorda, el niño que no localiza—. Ahí el ultrasonido aporta algo que la mano no puede: **ver el órgano**. Y en este signo, a diferencia de los anteriores, la sonda no solo mira: también empuja. La compresión graduada es una maniobra, no una vista. ## Cómo se obtiene la ventana Esta es la parte que hay que aprender con las manos, y la que el video enseña peor. La técnica que describió Puylaert en 1986 sigue siendo la misma. **Sonda lineal** de alta frecuencia en el paciente delgado —el apéndice es superficial— y **convexa** si el panículo o el gas te ganan. **Empieza donde duele.** Pídele al paciente que señale con un dedo el punto de máximo dolor y pon ahí la sonda. Es la mejor pista anatómica disponible. **Comprime de a poco.** "Graduada" quiere decir exactamente eso: presión progresiva y sostenida, no un empujón. El objetivo es desplazar el gas intestinal y acercar el transductor al retroperitoneo sin provocar defensa. Si aprietas de golpe, el paciente se contrae y pierdes la ventana que estabas construyendo. **Ubica los referentes:** el músculo psoas y los vasos ilíacos por debajo, el ciego por dentro. El apéndice nace de la base del ciego. Recórrelo en transversal y en longitudinal, y **demuestra el extremo ciego** —es lo que lo separa de un asa de intestino. **Si no lo encuentras, mueve al paciente.** El decúbito lateral izquierdo desplaza asas y a veces revela un apéndice retrocecal. Y si aun así no aparece, mira alrededor: líquido libre, grasa hiperecogénica, adenopatías, íleon engrosado. Esos hallazgos secundarios son la información que te llevas cuando el órgano no se dejó ver. ## El signo **Significante.** Un tubo de extremo ciego, que no se aplasta cuando comprimes, de más de 6 mm de diámetro externo, con la pared en capas —en corte transversal da la imagen de diana— y con el dolor máximo del paciente justo encima. Con frecuencia acompañan: un apendicolito que deja sombra, una lámina de líquido a su alrededor y la grasa vecina brillante e inmóvil. **Significado.** La luz del apéndice se obstruyó, la secreción no sale, la presión sube y la pared se inflama. **No se aplasta porque está a presión**, no porque tú no estés apretando lo suficiente. Esa es la traducción exacta del signo: incompresibilidad es tensión intraluminal. Y conviene decir lo que este signo tiene de honesto: cuando se ve, se ve bien. En la serie original de compresión graduada, el apéndice inflamado se visualizó en 25 de 28 pacientes con apendicitis confirmada (89 %), y en los 32 pacientes sin apendicitis no se visualizó ningún apéndice. El problema nunca fue el apéndice enfermo bien visto. El problema es todo lo demás. ## La bifurcación **Apéndice visualizado, no compresible, mayor de 6 mm, con dolor focal encima** → llama a cirugía. Con clínica compatible, esto no necesita tomografía para avanzar. **Apéndice visualizado, compresible, menor de 6 mm, sin dolor focal ni cambios** **en la grasa** → apéndice normal. Es el único escenario en que el ultrasonido realmente descarta, y solo si de verdad viste el órgano completo hasta la punta. **Apéndice NO visualizado** → este es el desenlace más frecuente y el que hay que saber manejar. En una serie de 543 niños evaluados por sospecha de apendicitis, **el apéndice no se vio en 398 (73 %)**. De esos, 370 no tenían apendicitis: el valor predictivo negativo de la no visualización fue 93 %, y subió a 97 % cuando además los leucocitos estaban por debajo de 10 000\. Es decir: no verlo inclina la balanza, sobre todo con laboratorio tranquilo —pero uno de cada diez a quince sí lo tiene. En otra serie de 470 apéndices no visualizados, 47 (10 %) resultaron apendicitis. **No verlo no es descartarlo.** Si la clínica sigue apuntando ahí, la tomografía es la que cierra: en la revisión Cochrane de 64 estudios y 10 280 participantes rindió sensibilidad de 0,95 y especificidad de 0,94. **Apéndice no visualizado pero con signos secundarios** (líquido, grasa inflamada, adenopatías) → sube la sospecha, pero con menos fuerza de la que uno querría: la presencia de al menos un signo secundario rindió sensibilidad de 38,3 % y especificidad de 80 %, con valor predictivo positivo de solo 17,3 %. Sirven más para tranquilizar cuando faltan que para confirmar cuando están. ## Dónde NO confiar - **El umbral de 6 mm es un acuerdo, no un dato.** Es el criterio más objetivo y más aceptado, pero carece de un respaldo empírico que lo fije en ese número. Cuando se buscó el corte óptimo en 398 apéndices visualizados de una población pediátrica, el mejor punto por curva ROC fue 7,0 mm. Entre 5 y 7 mm estás en una zona gris donde el número no decide: deciden el dolor focal, la grasa y la clínica. - **El rendimiento en urgencias generales es modesto, y hay que decirlo.** En un estudio prospectivo multicéntrico de 256 pacientes adultos, con prevalencia de 28,1 %, el POCUS hecho por médicos de urgencias con experiencia variable tuvo sensibilidad de 0,85 pero **especificidad de 0,63**, con razón de verosimilitud positiva de apenas 2,29\. Los propios autores concluyen que no alcanza para funcionar como prueba definitiva en población no seleccionada. Un LR+ de 2,29 mueve poco la probabilidad: no es el argumento que crees que es. - **Los números buenos vienen de contextos buenos.** En un hospital pediátrico dedicado, la ecografía rindió sensibilidad de 94,0 % y especificidad de 93,7 % en turno diurno, y 92,0 % y 91,2 % en turno nocturno. Y el metaanálisis de adultos da 0,821 y 0,859 para ultrasonido frente a 0,972 y 0,956 para tomografía. Ese es el techo del método, no tu resultado esperable la primera semana. - **Cuidado con los metaanálisis que descartan los estudios equívocos.** Ese mismo metaanálisis encontró que los trabajos que excluyeron los hallazgos indeterminados reportaron valores significativamente mayores que el resto (p < 0,0001). Traducido: parte de la buena fama del ultrasonido en apendicitis se construyó borrando del cálculo exactamente los casos que más te van a pasar a ti. - **No visualizado ≠ negativo.** Escríbelo así en la historia clínica. "No se visualizó el apéndice; no hay líquido libre ni cambios en la grasa" es información. "Ecografía negativa para apendicitis" cuando nunca viste el órgano es una frase que puede matar a alguien. - **El apéndice perforado engaña al descomprimirse.** Al vaciarse puede medir menos y volverse compresible justo cuando el paciente está peor. Si la clínica empeora y tu imagen mejora, cree en la clínica. - **Distinguir complicada de no complicada excede al ultrasonido.** Una revisión sistemática que buscaba separar apendicitis complicada de no complicada encontró solo dos estudios de ultrasonido, insuficientes para estimar su rendimiento; ni siquiera la tomografía lo resuelve bien (sensibilidad 78 %, especificidad 91 %). No pretendas graduar la gravedad con la sonda. - **La adenitis mesentérica ocupa el mismo lugar.** Ganglios mesentéricos aumentados con íleon terminal engrosado, sin apéndice visible, apuntan a adenitis e ileítis terminal, no a apendicitis. Esa distinción, descrita en la misma serie que popularizó la técnica, evita apendicectomías innecesarias. ## Practica esto No empieces por el paciente con sospecha. Empieza por la técnica, en pacientes sin dolor abdominal: localiza el psoas y los vasos ilíacos en fosa ilíaca derecha y practica **la compresión graduada** —presión lenta, sostenida, observando cómo el gas se desplaza y la profundidad útil aumenta—. Cuenta hasta cinco mientras aprietas. Ese ritmo es la técnica. Después, en pacientes con sospecha, hazlo en este orden y en voz alta: primero que el paciente señale el punto con un dedo; después la sonda ahí; después los referentes; después el apéndice. Y al terminar, di siempre una de tres frases, nunca otra: *"lo vi y está inflamado"*, *"lo vi completo y está normal"*, o *"no lo vi"*. Prohíbete la cuarta —"parece normal"— porque no significa nada. Lleva la cuenta de cuántas veces dices la tercera. Si tu tasa de "no lo vi" se parece al 73 % de la literatura, estás normal. Ese número no es tu fracaso: es la línea de base de este signo. ## Discusión abierta ¿Qué haces en tu servicio con el paciente cuya ecografía no mostró el apéndice pero cuya clínica no cede: observación, tomografía o consulta quirúrgica directa? ¿Y cómo lo escribes en la historia? ## Evidencia 1. Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. *Radiology.* 1986;158:355–60\. DOI: 10.1148/radiology.158.2.2934762\. PMID: 2934762. 2. Puylaert JB. Mesenteric adenitis and acute terminal ileitis: US evaluation using graded compression. *Radiology.* 1986;161:691–5\. DOI: 10.1148/radiology.161.3.3538138\. PMID: 3538138. 3. Prendergast PM, et al. Acute appendicitis: investigating an optimal outer appendiceal diameter cut-point in a pediatric population. *J Emerg Med.* 2014;46:157–64\. DOI: 10.1016/j.jemermed.2013.08.027\. PMID: 24113477. 4. Arruzza E, et al. Diagnostic accuracy of computed tomography and ultrasound for the diagnosis of acute appendicitis: A systematic review and meta-analysis. *Radiography (Lond).* 2022;28:1127–1141\. DOI: 10.1016/j.radi.2022.08.012\. PMID: 36130469. 5. Becker BA, et al. A prospective, multicenter evaluation of point-of-care ultrasound for appendicitis in the emergency department. *Acad Emerg Med.* 2022;29:164–173\. DOI: 10.1111/acem.14378\. PMID: 34420255. 6. Harel S, et al. Factors Contributing to Nonvisualization of the Appendix on Ultrasound in Children With Suspected Appendicitis. *Pediatr Emerg Care.* 2022;38:e678–e682\. DOI: 10.1097/PEC.0000000000002394\. PMID: 35100766. 7. Held JM, et al. The non-visualized appendix and secondary signs on ultrasound for pediatric appendicitis in the community hospital setting. *Pediatr Surg Int.* 2018;34:1287–1292\. DOI: 10.1007/s00383-018-4350-1\. PMID: 30293146. 8. Mangona KLM, et al. Diagnostic Performance of Ultrasonography for Pediatric Appendicitis: A Night and Day Difference? *Acad Radiol.* 2017;24:1616–1620\. DOI: 10.1016/j.acra.2017.06.007\. PMID: 28826614. 9. Rud B, et al. Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults. *Cochrane Database Syst Rev.* 2019;2019\. DOI: 10.1002/14651858.CD009977.pub2\. PMID: 31743429. 10. Bom WJ, et al. Discriminating complicated from uncomplicated appendicitis by ultrasound imaging, computed tomography or magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. *BJS Open.* 2021;5\. DOI: 10.1093/bjsopen/zraa030\. PMID: 33688952. --- **¿Reconoces este signo cuando no te avisan?** [Ponte a prueba en el Reto](https://www.biosemiotics.net/reto/?signo=signo-apendicitis)