Absceso de partes blandas: la colección que la mano no distingue

La pregunta clínica

Una zona roja, caliente y dolorosa. La pregunta operativa es binaria y decide
si sacas un bisturí: ¿hay pus que drenar, o es solo celulitis?

Es probablemente el signo con mejor relación entre esfuerzo y beneficio de todo
el atlas. La lesión está a un centímetro de la piel, la sonda lineal la ve sin
esfuerzo, y la respuesta cambia el tratamiento de inmediato: el absceso se
drena, la celulitis se trata con antibiótico. Drenar una celulitis es hacer
daño; no drenar un absceso es garantizar que el paciente vuelva.

Por qué el examen físico no basta

Este es uno de los pocos signos donde tenemos la comparación medida de frente.
En un metaanálisis de siete estudios con 870 niños, el examen físico para
detectar absceso rindió sensibilidad de 0,84 y especificidad de 0,69, mientras
el ultrasonido llegó a 0,90 y 0,80 en la misma población. La fluctuación —el
signo clásico— no es confiable: la grasa edematosa se hunde bajo el dedo igual
que el pus, y una colección profunda no fluctúa nada.

Y hay un número que resume todo el argumento: en el metaanálisis mayor, el
ultrasonido llevó a un cambio correcto de manejo en 10,3 % de los casos, y
a un cambio incorrecto en apenas 0,7 %. Uno de cada diez pacientes recibió el
tratamiento que le correspondía gracias a la sonda.

Cómo se obtiene la ventana

Sonda lineal de alta frecuencia. Es superficial: sube la frecuencia y baja
la profundidad hasta que la lesión ocupe la pantalla.

Usa gel abundante o una capa de interposición. La piel inflamada duele y
la lesión es superficial; un exceso de gel te permite mirar sin comprimir y sin
lastimar, y evita perder los primeros milímetros en la zona muerta del
transductor.

Barre la lesión completa en dos planos, y sigue barriendo hacia la
periferia hasta encontrar tejido sano. Necesitas el contraste con lo normal
para reconocer lo anormal.

Comprime con suavidad y observa. Si hay pus, el contenido se mueve, se
arremolina y los bordes se deforman. Un tejido sólido no hace eso.

Pasa Doppler color antes de decidir cortar. No es opcional. La periferia de
un absceso suele estar hiperémica, pero lo importante es lo contrario: asegurar
que la "colección" no tenga flujo dentro.

El signo

Significante. Una zona de bordes irregulares dentro del tejido blando,
oscura o con ecos finos en suspensión, con refuerzo acústico posterior —el
tejido de detrás se ve más brillante— y un contenido que se agita cuando
comprimes. Alrededor, la celulitis produce el patrón en empedrado: la grasa
subcutánea se ve como adoquines separados por tabiques oscuros de edema.

Significado. Hay pus colectado. Y el refuerzo posterior no es un adorno: es
la firma física del líquido. El contenido de la colección atenúa el haz menos
que el tejido sólido vecino, así que lo que hay detrás recibe más energía y se
ve más brillante. El artefacto es el argumento —es el mismo concepto que ya
usas para reconocer la vejiga o un quiste.

El empedrado, en cambio, es edema entre lobulillos de grasa: hay líquido, pero
disperso en el intersticio, no colectado. Por eso no se drena.

La bifurcación

Colección con refuerzo posterior y contenido móvil → hay pus: drenaje. El
ultrasonido además te dice dónde está y qué profundidad tiene, que es
información quirúrgica, no solo diagnóstica.

Solo empedrado, sin colección → celulitis: antibiótico y control clínico.
No hagas una incisión exploradora "por si acaso".

Dudoso → esta es la rama que hay que tratar con respeto, porque es donde el
método pierde filo. En los casos clínicamente dudosos la especificidad baja a
76,9 % y la razón de verosimilitud positiva cae a 4,0, frente a 8,6 en los
casos de alta sospecha. Traducido: cuando más lo necesitas, menos te aporta.
En ese escenario, control en 24 a 48 horas con nueva exploración vale más que
forzar una decisión hoy.

Lesión pulsátil o con flujo al Doppler → detente. No es un absceso.

Dónde NO confiar

• La sensibilidad es alta, pero no absoluta. El metaanálisis mayor da 94,6 %
  de sensibilidad y 85,4 % de especificidad; otro, con ocho estudios, da 96,2 %
  y 82,9 %. Son cifras buenas —de las mejores del atlas— pero una colección
  profunda, tabicada o muy ecogénica puede escapar.
• En niños rinde peor que en adultos. En el mismo metaanálisis, los adultos
  alcanzaron sensibilidad de 98,7 % y especificidad de 91,0 %, y los pacientes
  pediátricos 89,9 % y 79,9 %. Sé más cauto con el niño, no menos.
• El absceso ecogénico existe y es el que se escapa. El pus espeso, con
  detritos o gas, puede verse casi del mismo gris que el tejido vecino. Si la
  clínica grita absceso y la imagen no muestra colección, la clínica gana.
• No cortes sin Doppler. Un seudoaneurisma se ve como una colección
  redondeada y anecoica. Incidirlo es una complicación grave y completamente
  evitable con dos segundos de color.
• Un ganglio no es un absceso. Forma ovalada, hilio ecogénico central y
  vascularización que entra por ese hilio: eso es un ganglio reactivo. La
  ingle y el cuello son donde más se confunde.
• La imagen no distingue pus de sangre ni de linfa. Hematoma, seroma y
  absceso comparten aspecto. El contexto —trauma, cirugía reciente, fiebre— es
  parte del signo, no un añadido.
• Lo que no alcanza la sonda no está descartado. En un paciente obeso o con
  una colección profunda, la lineal se queda corta. Cambia a convexa y, si aun
  así no llegas, dilo: "no visualizado a la profundidad explorada".

Practica esto

Empieza por el artefacto, no por la enfermedad. Pon la sonda lineal sobre la
vejiga llena de un paciente y mira el refuerzo acústico posterior: esa banda
brillante detrás del líquido es exactamente lo que vas a buscar en un absceso.
Reconocerlo ahí, donde no hay duda, es lo que después te permite reconocerlo en
una lesión de 8 mm bajo la piel.

Después, en cinco pacientes con celulitis sin colección evidente, entrena el
patrón en empedrado: la grasa en adoquines separados por líneas oscuras. Ese es
tu control negativo.

Y cuando encuentres una colección, antes de tocar nada, haz siempre la misma
secuencia de tres pasos en voz alta: comprimo (¿se mueve el contenido?),
Doppler (¿tiene flujo dentro?), mido la profundidad (¿qué hay debajo?).
Esa tercera pregunta es la que convierte el diagnóstico en un plan.

Discusión abierta

¿Cuántas veces has drenado algo que resultó no tener pus, o has mandado a casa
con antibiótico a alguien que volvió a las 48 horas para drenaje? ¿Qué te
habría dicho la sonda ese día?

Evidencia

1. Gottlieb M, et al. Point-of-Care Ultrasonography for the Diagnosis of Skin and Soft Tissue Abscesses: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med. 2020;76:67–77. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2020.01.004. PMID: 32081383.
2. Barbic D, et al. In patients presenting to the emergency department with skin and soft tissue infections what is the diagnostic accuracy of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of abscess compared to the current standard of care? A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017;7:e013688. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-013688. PMID: 28073795.
3. Wu J, et al. Role of point-of-care ultrasound (POCUS) in the diagnosis of an abscess in paediatric skin and soft tissue infections: a systematic review and meta-analysis. Med Ultrason. 2022;24:339–347. DOI: 10.11152/mu-3166. PMID: 34379709.

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