Colecistitis aguda: cuando la piedra ya no es el hallazgo
Pared vesicular engrosada, líquido perivesicular y dolor máximo al apoyar la sonda sobre la vesícula visualizada, en un paciente con cálculos, sugieren inflamación aguda y no solo litiasis. El hallazgo adelanta la consulta quirúrgica y el antibiótico. Es específico pero solo moderadamente sensible…
La pregunta clínica
Ya sabes ver el cálculo. El paciente tiene dolor en hipocondrio derecho, fiebre
y leucocitosis, y en la pantalla aparece la piedra con su sombra. La pregunta
cambia: ¿esta vesícula está inflamada ahora mismo, o solo tiene piedras?
No es la misma consulta ni el mismo desenlace. La colelitiasis puede ser
incidental —hay millones de personas caminando con cálculos que nunca duelen—.
La colecistitis aguda es una obstrucción del conducto cístico con inflamación
de la pared, y su tratamiento de primera línea es la colecistectomía
laparoscópica temprana. El ultrasonido no decide solo, pero es lo que convierte
"dolor abdominal" en "avisa a cirugía".
Por qué el examen físico no basta
El signo de Murphy de la mano —la inspiración que se corta al palpar bajo el
reborde costal— es una maniobra a ciegas: presionas donde crees que está la
vesícula. En el paciente obeso, en el anciano, en el que ya recibió analgesia o
en el que tiene el hígado descendido, esa presunción falla.
El Murphy ecográfico es otra cosa: apoyas la sonda sobre la vesícula que estás
viendo en pantalla y compruebas si ahí, exactamente ahí, está el punto de
máximo dolor. Deja de ser una inferencia anatómica y pasa a ser una
comprobación. Ni así diagnostica solo: los criterios de Tokio 2018 no aceptan
la imagen aislada, exigen combinarla con signos locales, respuesta inflamatoria
sistémica y laboratorio.
Cómo se obtiene la ventana
Sonda convexa, la misma que usas para colelitiasis. Comienza bajo el reborde
costal derecho con el marcador hacia la cabeza, usando el hígado como ventana
acústica. Si el gas te tapa, prueba ventana intercostal, inspiración sostenida,
decúbito lateral izquierdo o posición semisentada.
Después de encontrar la vesícula, cambia de tarea. Ya no buscas el cálculo:
mides. Recorre cuello, cuerpo y fondo en dos planos y detente en tres cosas:
- La pared. Mídela en la cara anterior, la que está contra el hígado, en
corte transversal. La pared posterior está sometida a refuerzo acústico y
engaña. El corte que usan los estudios es 3 mm. - El contorno. Busca una banda anecoica que rodee la vesícula por fuera:
líquido perivesicular. - El dolor. Con la vesícula en pantalla, presiona con la sonda y pregunta.
Ese es el Murphy ecográfico.
Y baja la ganancia lo suficiente para no rellenar de ecos falsos la luz ni la
pared. Una ganancia alta engorda paredes.
El signo
Significante. Cálculos —con frecuencia uno impactado en el cuello, que ya no
se mueve al cambiar la posición del paciente—, pared engrosada por encima de
3 mm, una banda de líquido perivesicular y máximo dolor bajo la sonda con la
vesícula a la vista. En cuadros avanzados la pared se ve estriada: capas
alternas hipo e hiperecogénicas, como una lasaña.
Significado. El cálculo obstruyó el conducto cístico, la vesícula no puede
vaciarse, la presión intraluminal sube y la pared se inflama y se edematiza.
Ese edema es lo que ves como pared gruesa y como estriación; el líquido
perivesicular es exudado que ya salió del órgano. La inflamación llegó a la
serosa, y por eso la presión desde afuera duele exactamente ahí.
Ninguna de esas piezas por separado es el signo. La pared gruesa sola es un
dato inespecífico; el cálculo solo es colelitiasis; el Murphy ecográfico solo
depende de que el paciente pueda responder. El signo es la coincidencia.
La bifurcación
Cálculo móvil, pared fina, sin líquido perivesicular, Murphy ecográfico
negativo → colelitiasis. Si el dolor cedió, es un cólico biliar; explica,
analgesia y ruta ambulatoria.
Cálculo (a menudo impactado) + pared > 3 mm + líquido perivesicular + Murphy
ecográfico positivo, con fiebre y leucocitosis → colecistitis aguda: avisa a
cirugía. La colecistectomía laparoscópica temprana, dentro de los primeros 1 a
3 días, se asocia a menos complicaciones posoperatorias, estancia más corta y
menor costo que la tardía.
Hallazgos parciales o estudio dudoso → esta es la bifurcación que más se
falla. La especificidad alta significa que cuando el patrón está completo puedes
confiar; la sensibilidad de alrededor del 70 % significa que cuando no está,
no has descartado nada. Con sospecha clínica persistente, completa la
evaluación —imagen formal, laboratorio, observación— en lugar de dar de alta
con un POCUS negativo en la mano.
Paciente crítico, séptico, sin cálculos y con vesícula distendida de pared
gruesa → piensa en colecistitis alitiásica antes de descartar la vesícula
como origen.
Dónde NO confiar
- La pared gruesa no es propiedad de la vesícula enferma. En una serie
clásica de 27 pacientes con engrosamiento estriado de la pared, 17 lo tenían
por edema ajeno a la vesícula: insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal,
hepatitis o falla hepática, ascitis, hipoalbuminemia, pancreatitis. La
estriación no es más específica de colecistitis que el engrosamiento simple;
eso sí, cuando el cuadro clínico ya es de colecistitis, sugiere cambios
gangrenosos. - La vesícula posprandial miente. Contraída, la pared parece gruesa. Sin
ayuno razonable, no midas. - Es una prueba para confirmar, no para descartar. El metaanálisis de
ultrasonido en colecistitis aguda —40 estudios, 8 652 pacientes— reporta
sensibilidad global de 71 % y especificidad de 85 %; en manos de médicos de
urgencias, 71 % y 92 %. Otro metaanálisis específico de POCUS da 73 % y 93 %.
La sensibilidad no llega a un nivel que permita mandar a casa a un paciente
con sospecha alta. - Los números de la vida real son peores que los del metaanálisis. En un
estudio multicéntrico con 537 pacientes diagnosticados por criterios de Tokio
2018, el POCUS de urgencias tuvo sensibilidad de 86,6 % pero especificidad de
17,1 %, con valor predictivo positivo de 70 % y concordancia pobre con el
diagnóstico final. En otra serie hospitalaria la sensibilidad cayó a 0,40 con
especificidad de 0,99. La lección no es que el POCUS no sirva: es que su
rendimiento depende de a quién se lo aplicas y de con qué lo comparas, y que
el hallazgo aislado no reemplaza el criterio clínico ni el laboratorio. - El Murphy ecográfico depende del paciente, no solo de la vesícula. Con
analgesia administrada, conciencia alterada o dificultad para colaborar, su
ausencia no informa nada. - Sin cálculo no significa sin colecistitis. Entre el 5 % y el 10 % de las
colecistitis agudas son alitiásicas, y ocurren sobre todo en enfermedad
crítica —justo el paciente que peor tolera el retraso. - Una ventana incompleta no descarta enfermedad. Gas, obesidad, dolor que
impide comprimir o una vesícula que no se encuentra son estudios
indeterminados, no negativos. Dilo así en la historia clínica.
Practica esto
Antes de buscar la pared gruesa, aprende a medir la pared normal. En cinco
pacientes en ayunas sin sospecha biliar, encuentra la vesícula y mide la pared
anterior en corte transversal, contra el hígado. Anota el número. Vas a
construir tu propio sentido de qué es fino y de cuánto varía la medición según
dónde pongas los calipers.
Después, en el mismo paciente, hazlo mal a propósito: mide la pared posterior y
mira cómo el refuerzo acústico cambia el resultado. Sube la ganancia y mira cómo
engorda todo. Esos dos errores explican buena parte de los falsos positivos.
Y en cada paciente con dolor en hipocondrio derecho, pregunta en voz alta las
cuatro cosas en orden: ¿hay cálculo?, ¿cuánto mide la pared?, ¿hay líquido
alrededor?, ¿duele aquí? Cuatro respuestas, no una impresión.
Discusión abierta
En tu servicio, ¿qué pasa cuando el POCUS es negativo pero el paciente sigue
doliendo y con fiebre: se queda en observación o se va a casa? ¿Y quién decide?
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