Vaina del nervio óptico: una pista de presión, no un permiso para descartar
El aumento del diámetro de la vaina del nervio óptico puede acompañar la elevación de la presión intracraneal. Una medición reproducible, integrada con la evaluación neurológica, refuerza la necesidad de estudio urgente. No identifica la causa ni reemplaza la neuroimagen. La seguridad ocular, los…
La pregunta clínica
Ante un adulto con sospecha de presión intracraneal elevada, ¿la vaina del
nervio óptico aporta una pista que refuerce la necesidad de estudio urgente?
La pregunta no es cuánto marca la presión en milímetros de mercurio. ONSD
es la sigla inglesa del diámetro de la vaina del nervio óptico: una distancia
usada como marcador indirecto, no una lectura de un monitor intracraneal.
[1]
Esta ficha se limita al adulto y a una evaluación complementaria. El dolor
ocular aislado no es la puerta de entrada a este protocolo: requiere su
propia evaluación. Tampoco basta disponer de la sonda abdominal del equipo;
esta ventana exige sonda lineal, configuración ocular y entrenamiento.
Por qué el examen físico no basta
La exploración neurológica guía la sospecha, pero no mide el diámetro de la
vaina. La ecografía añade un dato observable al lado de la cama. La revisión
de Koziarz encontró utilidad diagnóstica, con limitaciones por estudios
pequeños, imprecisión y posible sesgo de publicación. No evaluó si usar la
prueba mejoraba los desenlaces clínicos. Por eso, encontrar una asociación
con presión elevada no demuestra que una decisión basada solo en ONSD sea
segura. [2]
Cómo se obtiene la ventana
Antes de apoyar la sonda, confirma que el equipo permite exploración ocular
con una salida acústica apropiada. Usa el preset ocular en modo B y reduce
el tiempo de exposición al necesario. No actives Doppler para medir un
diámetro: sus modos pueden superar los límites recomendados para el ojo.
Una imagen nítida no demuestra seguridad acústica. Si no puedes comprobar
la configuración, detén la adquisición. [3]
Si sospechas rotura del globo, no realices esta exploración de primer
contacto: evita presión y solicita valoración especializada. Esta precaución
concuerda con la guía de urgencias oculares de ACEP.
Con el paciente en decúbito y la cabeza neutra, coloca gel sobre el párpado
cerrado y apoya suavemente la sonda lineal, sin comprimir el ojo. Identifica
el globo y el trayecto del nervio por detrás de él. Obtén vistas en planos
transversal y sagital; conserva la posición para poder comparar.
[4]
La referencia de adquisición es 3 mm detrás del globo. Allí mide el
ancho perpendicular al trayecto del nervio. No confundas esa distancia de
referencia con el umbral de anormalidad. Documenta el ojo, el plano y la
convención de los bordes. Hay métodos que colocan los calibradores dentro
de la duramadre y otros que la incluyen: no son cifras intercambiables.
Si no reconoces los límites, informa una adquisición no interpretable.
[4] [5]
Examina ambos ojos y guarda imágenes para revisión supervisada. La prioridad
es obtener una medición reproducible con un protocolo definido; el consenso
internacional de 2024 organiza precisamente la selección de sonda, seguridad,
posición, imagen y medición. [6]
El signo
Significante: la vaina se mide más ancha de lo esperado para el método
utilizado. Significado: puede estar distendida en relación con aumento
de la presión intracraneal. No estás viendo la causa del aumento de presión.
[4]
El metaanálisis de Koziarz identificó 5,0 mm como corte óptimo en su
síntesis. Esa cifra describe el resultado del estudio; esta ficha no la
adopta como frontera universal para decidir en primer contacto.
La investigación de Pansell muestra por qué importa especificar la
convención de medición y estudiar diferencias entre poblaciones antes de
trasladar un corte. [2] [5]
La bifurcación
- Medición aumentada, reproducible y sospecha clínica concordante: aporta
evidencia para priorizar evaluación especializada y pruebas confirmatorias. - Medición aparentemente normal con sospecha clínica persistente: no uses
este dato aislado para cancelar el estudio indicado por la evaluación clínica. - Bordes inciertos o técnica no reproducible: el resultado es no
interpretable. Requiere revisión técnica, no una etiqueta de normalidad.
Esta es una aplicación conservadora de la evidencia diagnóstica al primer
contacto. La ecografía de la vaina no sustituye las pruebas confirmatorias ni
ha demostrado, en la revisión citada, el beneficio de una conducta guiada
solo por su resultado. [2]
Dónde NO confiar
En los bordes aparentes. Ganancia, rango dinámico, frecuencia, armónicos
y foco influyen en la evaluación. La sombra, la refracción y el volumen
parcial pueden confundir los límites. Un ancho llamativo que cambia con
los ajustes obliga a revisar la adquisición. [1]
En mezclar protocolos. Cambiar de borde interno a externo y conservar
el mismo corte introduce un error de interpretación. Tampoco se extrapola
esta ficha adulta a pediatría. [5] [2]
En asumir que todo equipo sirve para el ojo. Los tejidos oculares son
sensibles a efectos térmicos y mecánicos. La seguridad depende de la salida
acústica y la exposición, no solo del tipo de sonda. [3]
Practica esto
Empieza con imágenes archivadas y un supervisor. Identifica el globo, el
trayecto del nervio, la referencia de profundidad y los bordes usados por
el protocolo. Repite la medición sin mirar el valor anterior y compara la
colocación de los calibradores. Explica primero por qué la imagen permite
medir; interpreta el número después. Para practicar adquisición en una
persona, verifica antes la configuración ocular y trabaja bajo supervisión.
Discusión abierta
Cuando una medición de ONSD contradice tu sospecha clínica, ¿qué revisarías
primero: la adquisición, la convención de los bordes o la aplicabilidad del
umbral al paciente?
Evidencia
- Hirzallah MI, et al. Ultrasonographic Optic Nerve Sheath Diameter Technical Pitfalls and Imaging Artifacts. J Ultrasound Med. 2025;44:1103–1120. DOI: 10.1002/jum.16655. PMID: 39931745.
- Koziarz A, et al. Bedside Optic Nerve Ultrasonography for Diagnosing Increased Intracranial Pressure: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2019;171:896–905. DOI: 10.7326/M19-0812. PMID: 31739316.
- Abramowicz JS, et al. Ocular Ultrasound: Review of Bioeffects and Safety, Including Fetal and Point of Care Perspective: Review of Bioeffects and Safety, Including Fetal and Point-of-Care Perspective. J Ultrasound Med. 2022;41:1609–1622. DOI: 10.1002/jum.15864. PMID: 34724263.
- Pichamuthu K. Optic Nerve Sheath Ultrasound: Where do We Go from Here? Indian J Crit Care Med. 2021;25:360–361. DOI: 10.5005/jp-journals-10071-23795. PMID: 34045797.
- Pansell J, et al. Sex differences in the diagnostic value of optic nerve sheath diameter for assessing intracranial pressure. Sci Rep. 2024;14:9553. DOI: 10.1038/s41598-024-60489-6. PMID: 38664502.
- Hirzallah MI, et al. Optic Nerve Sheath Diameter Point-of-Care Ultrasonography Quality Criteria Checklist: An International Consensus Statement on Optic Nerve Sheath Diameter Imaging and Measurement. Crit Care Med. 2024;52:1543–1556. DOI: 10.1097/CCM.0000000000006345. PMID: 38836697.
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