Disfunción diafragmática: el músculo que debe sostener la extubación

La pregunta clínica

¿El diafragma está participando de forma suficiente cuando el ventilador deja
de hacer la mayor parte del trabajo?

La ecografía diafragmática entra durante la liberación de la ventilación
mecánica para describir dos cosas distintas: cuánto se desplaza el domo y cuánto
se engrosa el músculo al inspirar. Ninguna equivale por sí sola a fuerza ni a
éxito de extubación. La pregunta útil es si el hallazgo explica parte de un
destete difícil y qué otra causa debe buscarse.

La decisión real sigue siendo clínica. Una persona puede mover poco el
diafragma y extubarse con éxito, o moverlo bien y fracasar por tos ineficaz,
secreciones, edema pulmonar, obstrucción de la vía aérea o deterioro
neurológico. En un estudio multicéntrico de pacientes de alto riesgo que ya
habían superado una prueba de respiración espontánea, la disfunción definida por
excursión menor de 10 mm o engrosamiento menor de 30 % no se asoció con fracaso
de extubación [1].

Por qué el examen físico no basta

Taquipnea, uso de músculos accesorios y respiración paradójica alertan, pero no
separan carga pulmonar, insuficiencia cardíaca, ansiedad, debilidad general y
disfunción diafragmática. La auscultación tampoco muestra cuánto se acorta el
músculo ni permite seguir su grosor en el tiempo.

La ventilación mecánica puede acompañarse de pérdida o aumento del grosor
diafragmático. En una cohorte de 191 pacientes con mediciones seriadas, el grosor
disminuyó más de 10 % en 41 % y aumentó en 24 %; ambos cambios se asociaron con
ventilación más prolongada [2]. Esa asociación describe una
trayectoria de enfermedad y carga, no demuestra que corregir un número aislado
libere antes al paciente.

Cómo se obtiene la ventana

Registra primero la condición exacta: modo ventilatorio, nivel de soporte,
posición del paciente y momento de la prueba de respiración espontánea. Sin ese
contexto, dos mediciones iguales pueden representar esfuerzos distintos.

Excursión. Usa sonda convexa o sectorial. Desde una ventana subcostal
anterior derecha, utiliza el hígado como ventana y dirige el haz hacia la cúpula
posterior del hemidiafragma. En modo B confirma la línea brillante del domo;
después coloca la línea de modo M lo más perpendicular posible al movimiento.
Durante la inspiración espontánea normal el diafragma se desplaza hacia la
sonda. Mide desde la línea de base espiratoria hasta el pico inspiratorio y
guarda varios ciclos comparables.

Grosor y fracción de engrosamiento. Usa sonda lineal en la zona de aposición,
habitualmente entre las líneas axilares anterior y media, en un espacio
intercostal bajo. Identifica el diafragma como una capa muscular menos ecogénica
entre las líneas pleural y peritoneal. Mide el grosor al final de la espiración y
al final de la inspiración en el mismo punto. La fracción se calcula así:

(grosor inspiratorio − grosor espiratorio) / grosor espiratorio × 100.

Marca el sitio si repetirás el examen. En pacientes ventilados, medir el
hemidiafragma derecho fue factible en 95 % de los intentos y el grosor resultó
más reproducible que la fracción de engrosamiento; el lado izquierdo fue menos
consistente [3]. Si no distingues las dos líneas que limitan
el músculo, registra no valorable.

El signo

El significante es una contracción reducida durante una condición respiratoria
definida:

• el domo recorre poca distancia caudal o muestra movimiento paradójico en la
  inspiración espontánea;
• el músculo aumenta poco su grosor entre el final de la espiración y el final
  de la inspiración;
• en mediciones seriadas, el grosor cambia de forma relevante respecto del
  propio valor basal.

Excursión y engrosamiento no son intercambiables. La excursión depende de la
presión, el volumen corriente, la carga y la asistencia del ventilador. El
engrosamiento refleja actividad contráctil, pero es una diferencia pequeña entre
dos medidas y amplifica cualquier error de borde. Goligher y colaboradores
encontraron reproducibilidad alta para el grosor derecho, pero solo moderada
para la fracción de engrosamiento [3].

Varios estudios han usado excursión menor de 10 mm o fracción de
engrosamiento menor de 30 % como definiciones de disfunción. Consérvalos como
umbrales de estudio, no como fronteras universales. Un metaanálisis de 16
estudios y 816 pacientes mostró heterogeneidad sustancial: tanto el punto de
corte como la prevalencia de fracaso y el riesgo de sesgo cambiaban la precisión
[4].

La bifurcación

Contracción reducida + prueba de respiración espontánea fallida → considera
al diafragma como parte del problema. Revisa sedación, electrolitos, nutrición,
carga impuesta por el tubo y el ventilador, auto-PEEP, sepsis y debilidad
adquirida en UCI. Integra ecografía pulmonar y cardíaca si la clínica sugiere
congestión o pérdida de aireación. Repite la medición bajo la misma condición
antes de afirmar una tendencia.

Contracción conservada + prueba fallida → busca con prioridad causas no
diafragmáticas. Un diafragma que se mueve no excluye edema pulmonar, aumento de
poscarga cardíaca, broncoespasmo, secreciones, fiebre, anemia, dolor o delirium.

Prueba superada + contracción reducida → no conviertas el ultrasonido en un
veto automático. Evalúa tos, protección de vía aérea, carga de secreciones,
oxigenación, hemodinámica y plan de soporte posterior. En la cohorte multicéntrica
de alto riesgo, la tos ineficaz, no la medición diafragmática, fue la variable
independientemente asociada con fracaso de extubación
[1].

Prueba superada + contracción conservada → el hallazgo es favorable, pero
no garantiza éxito. La revisión sistemática encontró sensibilidad agrupada de
0,70 para engrosamiento y 0,71 para excursión; por eso una ecografía sin
disfunción deja pacientes con riesgo por mecanismos no diafragmáticos
[4].

Dónde NO confiar

• No midas bajo condiciones mezcladas. Comparar soporte alto con respiración
  espontánea cambia la carga y altera excursión y engrosamiento.
• No uses excursión como sinónimo de fuerza. Presión abdominal, volumen
  pulmonar, asistencia, posición y esfuerzo del paciente modifican el recorrido.
• No diagnostiques atrofia con un solo grosor. Sexo, tamaño corporal,
  enfermedad pulmonar y el sitio de medición influyen. La tendencia exige el
  mismo lado, punto y técnica.
• No confundas ausencia de movimiento con parálisis sin comprobar esfuerzo.
  Sedación, apnea, asincronía o una mala línea de modo M pueden producir un
  trazo plano.
• No extrapoles un punto de corte entre poblaciones. Los metaanálisis agrupan
  protocolos, tiempos y definiciones de destete diferentes
  [4].
• No reduzcas la extubación al diafragma. Tos, secreciones y protección de
  vía aérea pueden dominar el desenlace incluso después de una prueba de
  respiración espontánea [1].
• No declares normalidad por una ventana unilateral dudosa. El lado
  izquierdo suele ser más difícil; documenta cuál lado se obtuvo y cuál no.

Practica esto

Empieza en una persona que respira espontáneamente y no está conectada al
ventilador. Obtén el hemidiafragma derecho en modo B y coloca el modo M sin
perder la cúpula. Guarda tres ciclos tranquilos. Después localiza la zona de
aposición con la sonda lineal y reconoce las tres capas antes de medir.

En UCI, crea una hoja de repetición con cinco campos: posición, soporte,
excursión, grosor espiratorio y grosor inspiratorio. Marca el punto de la sonda.
Repite sin cambiar configuración y calcula cuánto varía tu propia medición. El
objetivo inicial no es acertar un corte: es producir dos registros comparables y
explicar qué parte depende del paciente, qué parte del ventilador y qué parte de
tu técnica.

Discusión abierta

Un paciente supera la prueba de respiración espontánea, presenta excursión
derecha de 8 mm y fracción de engrosamiento de 24 %, pero tose con fuerza,
maneja secreciones y está despierto. ¿Usarías esos dos valores para posponer la
extubación, o los tratarías como una señal para reforzar vigilancia y soporte
posterior? Explica qué dato adicional cambiaría tu decisión.

Evidencia

1. Vivier E, et al. Inability of Diaphragm Ultrasound to Predict Extubation Failure: A Multicenter Study. Chest. 2019;155:1131–1139. DOI: 10.1016/j.chest.2019.03.004. PMID: 30910636.
2. Goligher EC, et al. Mechanical Ventilation-induced Diaphragm Atrophy Strongly Impacts Clinical Outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197:204–213. DOI: 10.1164/rccm.201703-0536OC. PMID: 28930478.
3. Goligher EC, et al. Measuring diaphragm thickness with ultrasound in mechanically ventilated patients: feasibility, reproducibility and validity. Intensive Care Med. 2015;41:642–9. DOI: 10.1007/s00134-015-3687-3. PMID: 25693448.
4. Le Neindre A, et al. Diagnostic accuracy of diaphragm ultrasound to predict weaning outcome: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;117:103890. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2021.103890. PMID: 33588324.

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