VExUS: cuando la congestión venosa llega a los órganos

La pregunta que VExUS sí responde

La presión arterial cuenta la historia de entrada al órgano. VExUS mira el otro
extremo del circuito: ¿la presión venosa se está transmitiendo hacia el hígado,
el territorio portal y el riñón?

No es un signo único. Es un protocolo que combina cuatro observaciones:

1. calibre de la vena cava inferior (VCI);
2. patrón Doppler de la vena hepática;
3. pulsatilidad de la vena porta;
4. patrón Doppler de una vena intrarrenal.

La VCI funciona como puerta de entrada y los tres territorios Doppler muestran
si la presión retrógrada deja huella en los órganos. Por eso este nodo es un
concepto de técnica, como FAST: organiza hallazgos distintos para contestar
una pregunta clínica común.

La idea fisiológica

Cuando aumenta la presión en la aurícula derecha, la circulación venosa puede
amortiguar una parte del cambio. Si la presión persiste o la capacidad de
amortiguación se agota, la pulsación cardíaca se transmite hacia atrás. Primero
altera la vena hepática; puede atravesar los sinusoides y hacer pulsátil el flujo
portal; en el riñón, interrumpe el flujo venoso continuo entre latidos.

VExUS no pregunta solamente cuánto mide un vaso. Pregunta hasta dónde llegó la
onda de presión. Esa integración reduce el riesgo de interpretar una VCI grande
como sinónimo automático de sobrecarga: la cava es una pieza del protocolo, no
la conclusión.

El sistema original se desarrolló en 145 pacientes después de cirugía cardíaca,
con 706 evaluaciones durante las primeras 72 horas. La congestión grave definida
por VExUS se asoció con lesión renal aguda posterior incluso después de ajustar
por el riesgo renal basal y el apoyo vasoactivo [1]. Esa
asociación no convierte el puntaje en una prueba causal ni en una receta de
tratamiento.

Cómo se adquiere

Usa una sonda sectorial o convexa y un ajuste abdominal o cardíaco que permita
Doppler color y pulsado. Baja la escala de velocidad y el filtro de pared hasta
que el flujo venoso lento sea visible sin llenar la pantalla de ruido. Registra
varios ciclos y, si el ritmo es irregular, no clasifiques a partir de un solo
latido.

1. Vena cava inferior. Localízala en eje largo, confirma su entrada a la
aurícula derecha y mide el diámetro. En el algoritmo original, una VCI menor de
2 cm corresponde a grado 0 y detiene la puntuación. Una VCI de al menos 2 cm
abre el examen Doppler; por sí sola no diagnostica congestión lesiva.

2. Vena hepática. Desde una ventana subcostal o intercostal derecha,
identifica una vena hepática que desemboque en la VCI. Coloca el volumen de
muestra dentro del vaso y reconoce las ondas sistólica (S) y diastólica (D).
Normalmente S es mayor que D y ambas avanzan hacia el corazón. S menor que D,
pero todavía anterógrada, es una alteración leve; la inversión de S es grave.

3. Vena porta. Identifica la pared ecogénica de la porta y confirma el vaso
con color antes de muestrearlo. Calcula la fracción de pulsatilidad como
(Vmax − Vmin) / Vmax × 100. Menos de 30 % se considera normal; de 30 a menos
de 50 %, leve; 50 % o más, grave [1].

4. Vena intrarrenal. Desde el flanco, usa color para localizar vasos
interlobares y coloca la muestra en una vena. El flujo venoso continuo es normal;
un patrón discontinuo con fases sistólica y diastólica es leve; un flujo
monofásico únicamente diastólico es grave. La señal arterial vecina ayuda a
orientarse, pero no es la que se puntúa.

Una ventana no obtenida se registra como no valorable. No la conviertas en
normal ni completes el dato con el patrón de otro territorio.

De las ondas al grado

El algoritmo conserva la VCI como puerta y cuenta cuántos territorios tienen una
alteración grave:

La tabla impide sumar impresiones vagas. Una porta con 35 % de pulsatilidad es
anormal, pero no cuenta como patrón grave. Una onda S hepática invertida sí. El
grado resume la concordancia entre territorios; conserva también las ondas
originales, porque el número no explica cuál de ellas cambió.

La bifurcación clínica

Un VExUS alto cambia la pregunta inmediata de “¿responde a más volumen?” a
“¿tolera más volumen sin aumentar la congestión?”. Respuesta a fluidos y
tolerancia a fluidos son propiedades distintas: una persona puede aumentar el
gasto cardíaco con una carga y, al mismo tiempo, transmitir una presión venosa
dañina a sus órganos [2].

VExUS 0–1 y contexto concordante → la congestión venosa sistémica grave es
menos probable; busca otras explicaciones para la oliguria, el edema o el shock.

VExUS 2–3 y contexto concordante → evita administrar volumen por reflejo,
busca la causa de la presión derecha elevada y discute una estrategia de
descongestión o soporte hemodinámico. Revisa ventrículo derecho, válvula
tricúspide, pericardio, presión pulmonar, ventilación mecánica y presión
intraabdominal antes de atribuir todo a “exceso de líquido”.

Cambio seriado → repite las mismas ventanas y conserva la configuración. La
tendencia puede acompañar la respuesta al tratamiento, pero una mejoría del
puntaje no sustituye presión arterial, perfusión, diuresis, creatinina, balance,
ecografía cardíaca y pulmonar.

No se trata el grado. Se identifica la fisiología que lo produjo y se trata al
paciente.

Dónde NO confiar

• No mide volemia. VExUS estima congestión venosa y transmisión de presión.
  No dice por sí solo cuánto volumen intravascular tiene el paciente ni predice
  si aumentará el gasto cardíaco con fluidos [2].
• La evidencia no autoriza una terapia automática. El estudio original fue
  observacional, post hoc, de un solo centro y en pacientes de cirugía cardíaca.
  Un puntaje alto se asoció con lesión renal; no probó que diuresis, ultrafiltración
  o restricción de fluidos guiadas solo por VExUS mejoren resultados
  [1].
• La generalización sigue siendo desigual. Un metaanálisis de 32 estudios y
  3 142 pacientes encontró que VExUS ≥ 2 se asociaba con lesión renal aguda y
  mortalidad en poblaciones cardíacas, pero no demostró esas asociaciones en la
  población crítica general; la certeza varió de moderada a muy baja según el
  desenlace [3].
• La vena hepática tiene otros narradores. La insuficiencia tricuspídea, las
  arritmias y la estimulación cardíaca pueden alterar S y D sin representar el
  mismo mecanismo ni la misma respuesta al tratamiento.
• La porta puede ser pulsátil sin congestión cardíaca. Cirrosis, hipertensión
  portal, delgadez marcada, respiración y cambios de presión abdominal modifican
  el patrón. En hepatopatía grave, interpreta el protocolo con especial cautela.
• La VCI también cambia por razones no volémicas. Ventilación con presión
  positiva, presión intraabdominal, embarazo, anatomía y función del ventrículo
  derecho afectan su calibre. Una cava grande aislada no es VExUS grave.
• La vena intrarrenal es técnicamente exigente. Una señal débil, una ventana
  profunda o confundir arteria y vena puede fabricar discontinuidad. Si la onda
  no es reproducible, declárala no valorable.
• Una medición aislada pierde la trayectoria. Compara con el examen clínico y
  con estudios seriados; no persigas grado 0 si al descongestionar caen la
  presión, la perfusión o el flujo anterógrado.

Practica esto

Practica primero las cuatro adquisiciones por separado. En una persona estable,
identifica VCI, vena hepática, porta y una vena intrarrenal; guarda tres ciclos de
cada una y etiqueta la dirección del flujo. No calcules el grado hasta poder
explicar qué onda estás mirando.

Después usa una hoja con cuatro filas: VCI, hepática, porta, intrarrenal.
Registra medida o patrón, calidad de la ventana y condición que podría engañarte.
Solo entonces aplica la tabla. Repite el estudio sin cambiar la configuración y
comprueba si otro operador obtiene la misma categoría.

El ejercicio final es verbal: presenta el resultado sin convertirlo en una orden.
Por ejemplo: “VCI de 2,3 cm; inversión sistólica hepática y porta con 58 % de
pulsatilidad; vena intrarrenal bifásica: VExUS 3, compatible con congestión venosa
grave en este contexto. Falta definir la causa y comprobar perfusión antes de
modificar el tratamiento”.

La evidencia hasta ahora

VExUS nació como un sistema para combinar señales que por separado son fáciles de
sobreinterpretar. En la cohorte original, el grado grave tuvo una razón de riesgo
ajustada de 2,82 para lesión renal aguda posterior y superó a la presión venosa
central como predictor en ese escenario [1].

La síntesis más reciente encontró sensibilidad de 78–95 % y especificidad de
80–90 % para presiones venosas centrales o auriculares derechas elevadas en los
estudios diagnósticos, que fueron demasiado heterogéneos para agrupar. En
pacientes cardíacos, VExUS ≥ 2 se asoció con lesión renal aguda (OR 4,44) y
mortalidad (OR 3,17); en pacientes críticos generales, esas asociaciones no
fueron claras [3].

La lectura útil es prudente: el protocolo aporta una representación repetible de
la congestión, sobre todo en enfermedad cardíaca, pero todavía necesita ensayos
que demuestren qué estrategia terapéutica guiada por sus cambios mejora resultados.

Evidencia

1. Beaubien-Souligny W, et al. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020;12:16. DOI: 10.1186/s13089-020-00163-w. PMID: 32270297.
2. Rola P, et al. VExUS: common misconceptions, clinical use and future directions. Ultrasound J. 2024;16:49. DOI: 10.1186/s13089-024-00395-0. PMID: 39589643.
3. Klompmaker P, et al. Diagnostic and Prognostic Value of the Venous Excess Ultrasound Grading System (VExUS): A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2026;54:2419–2429. DOI: 10.1097/CCM.0000000000007219. PMID: 42262338.