Colelitiasis: cálculo móvil con sombra posterior
Cómo reconocer un cálculo vesicular móvil con sombra posterior, distinguirlo de barro o pólipos y no confundir colelitiasis con colecistitis.
La pregunta clínica
Dolor en hipocondrio derecho, náusea después de comer o un cólico que irradia a
la espalda: ¿hay un cálculo dentro de la vesícula que oriente el episodio?
POCUS puede responder esa pregunta binaria al lado de la camilla. La pregunta
no es todavía “¿tiene colecistitis?”. Eso exige integrar inflamación, clínica y,
cuando corresponde, una evaluación formal.
Por qué el examen físico no basta
El dolor en hipocondrio derecho y la sensibilidad a la palpación pueden orientar
hacia la región biliar, pero ninguna maniobra física permite entrar en la luz de
la vesícula, comprobar que existe un cálculo, observar si se mueve ni demostrar
la sombra acústica posterior.
La ecografía vuelve visible ese hallazgo anatómicamente inaccesible. Después
corresponde decidir si la piedra explica el episodio o es incidental y si
existen datos adicionales que obliguen a plantear colecistitis.
Cómo se obtiene la ventana
Usa una sonda convexa. Comienza bajo el reborde costal derecho con el marcador
hacia la cabeza. El hígado sirve como ventana acústica. Si el gas oculta la
vesícula, prueba una ventana intercostal, inspiración sostenida, decúbito lateral
izquierdo o una posición semisentada.
Recorre la vesícula completa en dos planos. Identifica cuello, cuerpo y fondo.
Después cambia la posición del paciente: un cálculo libre suele desplazarse
hacia la porción dependiente.
El signo
Significante. Un foco brillante dentro de la luz vesicular que cambia de
posición o permanece dependiente y deja detrás una banda oscura: la sombra
acústica posterior.
Significado. La interfaz del cálculo refleja y atenúa gran parte del haz.
La sombra no es el cálculo; es la información que falta detrás de él. Juntas,
la localización intravesicular, la movilidad y la sombra construyen el signo.
Cuando la vesícula está llena de cálculos puede verse el patrón pared-eco-sombra:
una línea de pared, un eco intenso de cálculos y sombra inmediata. No confundas
esa secuencia con gas intestinal.
La bifurcación
Cálculo móvil con sombra, sin datos inflamatorios → colelitiasis. Puede
explicar un cólico biliar compatible, pero también puede ser incidental.
Cálculo más signos inflamatorios o clínica persistente → ya no basta con
nombrar colelitiasis. Considera colecistitis y completa la evaluación según la
situación clínica.
Vesícula no visualizada o estudio indeterminado → no equivale a negativo.
Cambia la ventana y solicita imagen formal si la sospecha continúa.
Dónde NO confiar
- El cálculo no demuestra causalidad. La colelitiasis asintomática existe;
busca diagnósticos alternativos si el cuadro no encaja. - No diagnostiques colecistitis con una piedra aislada. Esa es otra pregunta
y requiere signos inflamatorios y contexto clínico. - Un cálculo pequeño puede no sombrear. La ausencia de sombra no lo excluye.
- Barro y pólipos imitan contenido sólido. Observa movilidad, dependencia,
unión a la pared y sombra. - Gas y pliegues engañan. Confirma que el hallazgo está dentro de la luz y
persiste en dos planos. - Una ventana incompleta no descarta enfermedad. Obesidad, dolor, ayuno
insuficiente y gas pueden impedir revisar cuello, cuerpo y fondo.
Practica esto
En cinco pacientes, identifica la vesícula en dos planos antes de buscar
patología. Si ves un foco brillante, cambia la posición del paciente y decide:
¿se mueve?, ¿está dentro de la luz?, ¿produce sombra? Esa secuencia evita llamar
cálculo a la primera cosa blanca que aparece.
Discusión abierta
¿Qué te ayudó más a separar un cálculo verdadero de barro, pólipo o gas: la
movilidad, la sombra o confirmar el hallazgo en dos planos?
Evidencia
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