Esplenorrenal: la ventana que se escapa por arriba
Líquido libre en el cuadrante superior izquierdo, buscado entre el bazo y el riñón y sobre todo por encima del bazo, en el espacio subfrénico. A diferencia del lado derecho, aquí el líquido se acumula primero arriba, así que la ventana clásica entre los dos órganos puede estar limpia con sangre…
La pregunta clínica
El mismo traumatizado, el otro lado: ¿hay líquido libre en el cuadrante
superior izquierdo?
Parece la imagen en espejo de Morrison y no lo es. Es la ventana que más se
falla del protocolo, por dos razones que conviene saber antes de apoyar la
sonda: está más posterior y más alta de lo que uno cree, y el líquido no se
acumula en el mismo sitio que a la derecha.
Por qué el examen físico no basta
Vale lo dicho para Morrison: el abdomen del politraumatizado no informa a
tiempo. Y hay un agravante propio de este lado —la lesión esplénica puede
sangrar de forma contenida y luego romper la cápsula, con un intervalo en que
el paciente se ve mejor de lo que está. El dolor en hombro izquierdo por
irritación diafragmática existe, pero es tardío e inconstante.
Cómo se obtiene la ventana
Aquí la técnica es el signo, así que vale la pena el detalle.
Más posterior y más arriba. Mientras a la derecha trabajas en la línea
axilar media, a la izquierda tienes que irte a la línea axilar posterior y
subir uno o dos espacios: entre el 6.º y el 9.º intercostal. La regla mnemónica
que funciona: nudillos a la camilla. Si tu mano no toca la camilla, estás
demasiado anterior.
Alinea con el espacio intercostal para esquivar la sombra costal, igual que
a la derecha.
Y explora primero por encima del bazo. Este es el punto que cambia el
resultado: el espacio subfrénico izquierdo —entre el bazo y el diafragma— es
donde el líquido aparece antes en este lado. Solo después baja al receso entre
bazo y riñón.
Cuidado con el estómago. Lleno de aire, borra la ventana; lleno de líquido,
la imita. Si ves una colección, comprueba si tiene pared y si su contenido se
mueve: eso es estómago, no líquido libre.
El signo
Significante. Una banda negra sobre la superficie del bazo, contra el
diafragma, o entre el bazo y el riñón izquierdo, deformándose con la
respiración.
Significado. Líquido peritoneal en el cuadrante superior izquierdo. En
trauma, sangre —muchas veces de origen esplénico, aunque el ultrasonido no
puede afirmar el origen.
El detalle anatómico que hay que entender, no memorizar: el ligamento
frenocólico limita el descenso del líquido por la gotera paracólica izquierda,
así que en este lado la sangre se queda arriba antes de bajar. Por eso la
ventana subfrénica manda sobre la interórganos. En el lado derecho pasa lo
contrario, y de ahí que Morrison sí sea el primer sitio donde mirar.
La bifurcación
Líquido libre + inestabilidad → quirófano.
Líquido libre + estabilidad → tomografía.
Ventana negativa pero solo miraste entre bazo y riñón → esa ventana no está
terminada. Vuelve y sube al espacio subfrénico antes de anotarla como negativa.
Es la corrección técnica más rentable de todo el protocolo.
Ventana verdaderamente limpia → sigue con las demás y no des por descartado
el sangrado.
Dónde NO confiar
- La ventana incompleta es el fallo típico. Quedarse en el receso entre bazo
y riñón, sin explorar el subfrénico, produce falsos negativos por técnica, no
por límite del método. Si no subiste, no lo escribas como negativo. - Se aplica el techo de volumen del protocolo. Promedio de 619 mL para hacer
visible el líquido en el receso hepatorrenal y sensibilidad de 97 % recién con
un litro; no hay razón para suponer que este lado sea más sensible. - El FAST completo tampoco descarta. Sensibilidad de 75 % con especificidad
de 96 % en 601 pacientes: sirve para confirmar. - La lesión esplénica sin líquido libre existe. Un hematoma subcapsular o
una laceración contenida pueden no derramar nada al peritoneo, y el
ultrasonido convencional detecta mal el daño de órgano sólido —sensibilidad
de 0,559 en el metaanálisis frente a 0,933 del ultrasonido con contraste—. - El estómago es el gran imitador de este lado. Pared y contenido en
movimiento lo delatan. - Ascitis, diálisis peritoneal y quistes valen aquí igual que a la derecha.
Practica esto
En cinco pacientes sin trauma, propóntelo como ejercicio de posición y no de
diagnóstico: coloca la sonda en la línea axilar posterior izquierda, entre
el 6.º y el 9.º espacio, con los nudillos tocando la camilla. Si tienes que
estirar el brazo por encima del paciente, estás en el sitio correcto; si te
resulta cómodo, probablemente estés demasiado anterior.
Identifica el bazo, el diafragma por encima y el riñón por debajo. Y practica
el orden que evita el error: primero arriba, después abajo. Dilo en voz
alta mientras barres —"subfrénico, luego interórganos"— hasta que sea el orden
natural de tu mano.
Discusión abierta
¿Cuántas veces has dado por negativa esta ventana sin haber subido al espacio
subfrénico? ¿Y quién te enseñó a ponerte tan posterior: alguien, o lo
descubriste fallando?
Evidencia
- Branney SW, et al. Quantitative sensitivity of ultrasound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma. 1995;39:375–80. DOI: 10.1097/00005373-199508000-00032. PMID: 7674411.
- Savoia P, et al. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST). J Med Ultrasound. 2023;31:101–106. DOI: 10.4103/jmu.jmu_12_23. PMID: 37576415.
- Zanobetti M, et al. Chest Abdominal-Focused Assessment Sonography for Trauma during the primary survey in the Emergency Department: the CA-FAST protocol. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44:805–810. DOI: 10.1007/s00068-015-0620-y. PMID: 26683569.
- Sutarjono B, et al. Is it time to re-think FAST? A systematic review and meta-analysis of Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) and conventional ultrasound for initial assessment of abdominal trauma. BMC Emerg Med. 2023;23:8. DOI: 10.1186/s12873-023-00771-4. PMID: 36703099.
¿Reconoces este signo cuando no te avisan? Ponte a prueba en el Reto
