Hemotórax en eFAST: líquido por encima del diafragma
Una zona anecoica por encima del diafragma, en el mismo barrido con que buscas líquido abdominal, señala hemotórax en el traumatizado. La pista que lo confirma es la pérdida del espejo: si ves parénquima pulmonar por encima del diafragma, no hay líquido; si ves una cámara oscura y la columna…
La pregunta clínica
Traumatizado con dolor torácico, hipoxemia o shock sin causa evidente. La
pregunta es simple: ¿hay líquido en el espacio pleural?
Lo bueno de este signo es que no cuesta un barrido extra. Cuando buscas
líquido en Morrison o en el espacio esplenorrenal, ya tienes el diafragma en
pantalla: basta subir un poco la sonda. La e de eFAST —extendido— vive
justo ahí, a dos centímetros de donde ya estabas mirando.
Ese es también el argumento pedagógico: si vas a aprender FAST, aprende el
gesto completo desde el principio, porque separar el abdomen del tórax es un
hábito que después cuesta corregir.
Por qué el examen físico no basta
La matidez a la percusión y la abolición del murmullo vesicular requieren
volumen y un ambiente silencioso. En una sala de reanimación, con el paciente
en collarín, monitores sonando y gente hablando, auscultar es poco fiable.
Y la radiografía de tórax en decúbito supino —la que se hace en trauma— es
mala para el líquido: la sangre se distribuye en capa posterior y puede
producir solo un velado difuso que se atribuye a la técnica.
Cómo se obtiene la ventana
Es la continuación del barrido abdominal. Desde Morrison o desde la ventana
esplenorrenal, desliza la sonda uno o dos espacios hacia la cabeza hasta que el
diafragma quede en el centro de la pantalla.
Identifica el diafragma primero. Es la línea brillante y curva que se mueve
con la respiración. Todo lo que decidas depende de saber de qué lado estás.
Mira qué hay por encima. En el pulmón normal verás una de dos cosas: el
artefacto en espejo —una copia del hígado o del bazo proyectada por encima del
diafragma— o el pulmón aireado borrando la imagen. Ambas son normales.
Explora los dos lados. El eFAST incluye ambos hemitórax.
Y si el paciente lo tolera, elevar un poco el tórax lleva el líquido a la
zona más declive y lo hace más fácil de ver.
El signo
Significante. Una cámara oscura por encima del diafragma. Dos elementos la
confirman:
- Desaparece el espejo. El artefacto en espejo existe porque el pulmón
aireado refleja el haz y el equipo dibuja una copia del hígado al otro lado
del diafragma. Cuando hay líquido, esa reflexión ya no ocurre y el espejo se
apaga. Perder el artefacto es el hallazgo. - Aparece la columna. Normalmente los cuerpos vertebrales se ven por debajo
del diafragma y se interrumpen al llegar al pulmón, porque el aire no deja
pasar el haz. Con líquido, el sonido atraviesa y la columna se prolonga hacia
arriba: el signo de la columna vertebral.
Significado. Hay líquido en el espacio pleural. En un traumatizado, sangre
—pero el ultrasonido no puede diferenciarla de un trasudado por su aspecto.
Fíjate en la elegancia de esto para el atlas: el signo no es la aparición de
algo, sino la desaparición de un artefacto. El mismo espejo que en otro
contexto descartarías como basura de la imagen es aquí la referencia contra la
que se lee la anormalidad.
La bifurcación
Líquido supradiafragmático + traumatizado inestable → hemotórax hasta que se
demuestre lo contrario: prepara el drenaje torácico y no sigas buscando otra
causa del shock antes de resolver esta.
Líquido supradiafragmático + paciente estable → completa con radiografía o
tomografía. La sonda ya te dijo lo que necesitabas para no pasarlo por alto.
Sin líquido, con espejo conservado → esta ventana es negativa. Sigue con las
otras del protocolo.
Derrame conocido previo → el hallazgo pierde valor para el trauma. Necesitas
la historia antes de interpretar la imagen.
Dónde NO confiar
- No distingue sangre de otro líquido. Un derrame por insuficiencia cardíaca
se ve igual. En trauma se asume hemotórax por el contexto, no por la imagen. - La sensibilidad no es completa. Sensibilidad de 82 % y especificidad de
97 % en la serie de 601 pacientes: un hemotórax pequeño puede escapar,
especialmente si el paciente no puede movilizarse. - El coágulo puede verse como tejido. La sangre organizada es ecogénica y
se parece al parénquima. Si sospechas y ves "algo raro pero sólido", no lo
descartes. - El artefacto en espejo se malinterpreta en los dos sentidos. Verlo y
llamarlo colección es un falso positivo; no reconocer su ausencia es un falso
negativo. Aprende primero cómo se ve lo normal. - No cuantifiques. El protocolo responde sí o no; no está pensado para medir
el volumen ni para graduar la lesión, y usarlo así excede su exactitud. - Confundir el lado del diafragma es el error de principiante. Ascitis leída
como derrame y viceversa. Identifica el diafragma antes de opinar. - Fuera del hospital el rendimiento varía. La revisión de ultrasonido
prehospitalario en trauma —nueve estudios, 2 889 pacientes— encontró
exactitud adecuada y cambios en el manejo del politraumatizado que van del
6 % al 48,9 % según la serie: un rango tan ancho dice que el resultado
depende del entrenamiento y del sistema, no solo del equipo.
Practica esto
Aprende primero el artefacto en espejo en un paciente sano. Pon la sonda en el
flanco derecho, encuentra el diafragma y mira la copia del hígado proyectada por
encima. Reconócela como normal. Esa imagen es la referencia contra la cual
vas a leer todos los hemotórax de tu vida.
Después, en pacientes con derrame pleural conocido —no hace falta que sean
traumatizados—, busca las dos claves: el espejo apagado y la columna que sigue
subiendo. Compara con el lado sano en el mismo paciente. Ese contraste, en el
mismo tórax y en el mismo minuto, enseña más que diez imágenes de libro.
Y convierte en hábito subir al diafragma al terminar cada ventana abdominal.
Que el eFAST no sea un protocolo aparte, sino el final natural del gesto.
Discusión abierta
¿En tu servicio el FAST incluye el tórax de rutina, o el "extendido" queda para
cuando alguien se acuerda? ¿Has visto un hemotórax que la radiografía en
decúbito no mostró?
Evidencia
- Zanobetti M, et al. Chest Abdominal-Focused Assessment Sonography for Trauma during the primary survey in the Emergency Department: the CA-FAST protocol. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44:805–810. DOI: 10.1007/s00068-015-0620-y. PMID: 26683569.
- Savoia P, et al. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST). J Med Ultrasound. 2023;31:101–106. DOI: 10.4103/jmu.jmu_12_23. PMID: 37576415.
- van der Weide L, et al. Prehospital ultrasound in the management of trauma patients: Systematic review of the literature. Injury. 2019;50:2167–2175. DOI: 10.1016/j.injury.2019.09.034. PMID: 31627899.
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