Hernia complicada: distinguir el bulto que espera del que no

La pregunta clínica

Un bulto en la ingle o en una cicatriz. A veces evidente, a veces solo un
"algo" que el paciente nota al toser. La primera pregunta es fácil —¿es una
hernia?— y la segunda es la que importa: ¿su contenido está comprometido?

Conviene decir desde el principio dónde está el ultrasonido en esta historia,
porque aquí es más modesto que en los signos anteriores. Para la hernia
clínicamente evidente y reductible, la sonda confirma lo que la mano ya sabía.
Su valor real está en dos escenarios: el bulto dudoso —¿hernia o alguna de las
cinco cosas que se le parecen?— y el paciente con hernia conocida que hoy llegó
con dolor y vómito, donde la pregunta ya no es anatómica sino de tiempo.

Por qué el examen físico no basta

El examen físico es bueno para las hernias grandes y reductibles, y bastante
malo para todo lo demás. En la ingle compiten por el mismo espacio la
adenopatía, el lipoma del cordón, el quiste del canal de Nuck, la safena
dilatada y el absceso —y todos se palpan como un bulto—.

Y en la hernia que duele, el problema del examen físico es otro: no puede ver
el asa. La irreductibilidad se palpa, pero el estado del contenido atrapado no.
Un asa que ya no peristalta, con la pared engrosada y líquido a su alrededor,
es información que solo da la imagen.

Cómo se obtiene la ventana

Sonda lineal para la pared y la ingle en el paciente delgado; convexa
si necesitas profundidad o quieres explorar el abdomen buscando obstrucción.

Explora con el paciente acostado y de pie. Muchas hernias solo aparecen en
bipedestación. Si solo escaneas acostado, vas a perder las pequeñas.

Pide Valsalva o tos mientras miras el defecto. Este es un signo dinámico:
lo que confirma la hernia es ver el contenido entrar y salir, no una imagen
fija.

Localiza el defecto, no solo el bulto. Sigue la pared hasta encontrar la
interrupción de la fascia y mide su ancho. Determina qué hay dentro del saco:
grasa (homogénea, sin movimiento propio) o asa (con capas de pared y, si está
sana, con peristalsis).

Y si hay dolor, no te quedes en la ingle. Lleva la sonda al abdomen y busca
obstrucción: asas dilatadas, contenido que va y viene sin progresar, pared
intestinal engrosada, líquido entre asas. Esa segunda mitad del examen es la
que cambia el pronóstico.

Con Doppler color, comprueba dos cosas: que el bulto no sea vascular, y —con
las limitaciones que tiene— si hay flujo en la pared del asa atrapada.

El signo

Significante. Un defecto en la pared con contenido que protruye y aumenta
con Valsalva. Cuando se complica, el cuadro cambia: el contenido ya no vuelve,
el asa atrapada pierde el peristaltismo, su pared se engruesa y aparece líquido
dentro del saco; hacia adentro, asas dilatadas con contenido que oscila sin
avanzar.

Significado. El anillo herniario dejó de ser una puerta y se volvió un
torniquete. Primero comprime el retorno venoso —de ahí el engrosamiento de la
pared y el líquido, que son edema—, después el flujo arterial. La peristalsis
ausente no es un detalle: es un asa que dejó de funcionar.

La secuencia importa porque marca el tiempo disponible. Reductible es electivo.
Irreductible es urgente. Irreductible con obstrucción y sufrimiento de asa es
quirófano ahora.

La bifurcación

Hernia reductible, contenido que entra y sale con Valsalva, sin dolor ni
obstrucción → ruta electiva. Explica al paciente los signos de alarma: dolor
que no cede, bulto que ya no entra, vómito.

Hernia irreductible con datos de obstrucción (asas dilatadas, peristalsis
oscilante sin progresión) → obstrucción de intestino delgado por hernia
incarcerada: cirugía urgente. El POCUS es razonablemente bueno para esta
segunda pregunta —sensibilidad 83,0 %, especificidad 93,0 % y razón de
verosimilitud positiva de 11,9 en el metaanálisis con datos individuales de 433
pacientes—, así que un hallazgo positivo aquí sí mueve la aguja.

Signos de sufrimiento de asa (pared engrosada, líquido en el saco,
peristalsis ausente) → no intentes reducirla. Una reducción forzada puede
devolver a la cavidad un asa ya necrótica y convertir un problema visible en
uno oculto. Avisa a cirugía.

Bulto dudoso sin defecto demostrable → busca las alternativas antes de
llamarlo hernia: ganglio, lipoma, quiste, safena, absceso.

Dónde NO confiar

• La evidencia específica del POCUS para hernia es escasa, y hay que
  admitirlo. A diferencia del absceso o de la vía biliar, aquí no hay
  metaanálisis de rendimiento diagnóstico que permita darte un par de cifras.
  Lo que sí está publicado apunta a un reparto de papeles: el ultrasonido se
  recomienda como primera línea para la hernia femoral clínicamente oculta en
  el contexto no urgente, mientras que en urgencias la imagen de elección
  es la tomografía. Este signo sirve para orientar y para acelerar la consulta
  quirúrgica, no para cerrar el caso.
• El ultrasonido no descarta estrangulación. No hay un hallazgo ecográfico
  cuya ausencia autorice a esperar. Si el paciente tiene dolor desproporcionado,
  una hernia que no reduce y mal estado general, la ausencia de asas dilatadas
  en tu pantalla no cambia nada.
• El rendimiento depende de quién sostiene la sonda y de a quién explora.
  En el metaanálisis de obstrucción, la sensibilidad fue 73,0 % en residentes y
  87,7 % en adscritos; y bajó de 88,6 % a 72,0 % al pasar de índice de masa
  corporal menor de 30 a 30 o más. En el paciente obeso —que es además quien más
  hernias incisionales tiene— tu prueba es peor justo cuando más la necesitas.
• Un asa con peristalsis conservada tranquiliza poco. El peristaltismo puede
  persistir en fases tempranas de la incarceración.
• Si lo atrapado es epiplón, no habrá obstrucción que ver. Puede haber
  isquemia de grasa con dolor intenso y un examen abdominal ecográficamente
  limpio. La ausencia de asas dilatadas no equivale a hernia no complicada.
• Cuidado con la reducción "exitosa". Reducir en masa —empujar el saco
  entero con el asa aún atrapada dentro— produce alivio aparente del bulto sin
  resolver la obstrucción. Si el bulto se fue pero el dolor y el vómito siguen,
  no lo diste por resuelto.
• La ingle está llena de imitadores. Adenopatías, lipoma del cordón, quiste
  del canal de Nuck, safena dilatada, hidrocele y absceso comparten localización
  y sensación al tacto. Sin demostrar el defecto de la pared y el contenido que
  se mueve con Valsalva, no lo llames hernia.

Practica esto

Aprende primero la pared normal. En tres pacientes sin patología, recorre la
línea media con sonda lineal desde el apéndice xifoides hasta el pubis e
identifica los rectos, la línea alba y la aponeurosis. Pídeles Valsalva y mira
cómo se comporta una pared íntegra. Sin esa referencia no vas a reconocer un
defecto.

Después, en pacientes con hernia ya conocida y reductible, entrena el signo
dinámico: encuentra el defecto, mide su ancho, y observa el contenido entrando
y saliendo con la tos. Hazlo acostado y de pie, y compara —te va a sorprender
cuánto cambia.

Y en cada paciente con hernia que consulte por dolor, obliga tu examen a tener
dos partes: el saco (¿qué contiene?, ¿reduce?, ¿hay líquido?) y el
abdomen (¿hay asas dilatadas?). Un examen que se queda en la ingle responde
la pregunta fácil y deja sin responder la que importa.

Discusión abierta

¿En tu servicio quién reduce las hernias, y con qué criterio se decide no
intentarlo? ¿Has visto una reducción que alivió el bulto pero no el cuadro?

Evidencia

1. Shokoohi H, et al. Multi-center analysis of point-of-care ultrasound for small bowel obstruction: A systematic review and individual patient-level meta-analysis. Am J Emerg Med. 2023;70:144–150. DOI: 10.1016/j.ajem.2023.05.039. PMID: 37290251.
2. Thaker S, et al. Sonographic "speech bubble/speech box sign" in clinically occult femoral hernias: ultrasound findings and anatomical basis. J Ultrasound. 2021;24:361–366. DOI: 10.1007/s40477-020-00484-5. PMID: 32504328.
3. Fonseca EKUN, et al. Ultrasound evaluation of inguinoscrotal pain: an imaging-based review for the ultrasonographer. Radiol Bras. 2018;51:193–199. DOI: 10.1590/0100-3984.2016.0175. PMID: 29991842.

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