Morrison: la primera ventana del FAST
Una banda anecoica entre el hígado y el riñón derecho, en el receso hepatorrenal, indica líquido libre intraperitoneal —sangre, en el contexto de trauma—. En el paciente inestable, encontrarla acorta la ruta al quirófano. Pero la ventana necesita volumen: el promedio detectado fue de 619 mL, y solo…
La pregunta clínica
Trauma cerrado de abdomen, paciente que llega taquicárdico. La pregunta del
FAST no es "¿qué órgano se rompió?" sino una mucho más pobre y mucho más útil:
¿hay líquido libre entre el hígado y el riñón derecho?
El receso hepatorrenal —el espacio de Morrison— es la primera ventana del
protocolo porque en decúbito supino es uno de los sitios donde el líquido
peritoneal tiende a acumularse. Es la ventana con la que casi todo el mundo
empieza, y conviene aprenderla sabiendo desde el principio qué puede y qué no
puede responder.
Por qué el examen físico no basta
El abdomen del politraumatizado miente. La distensión aparece tarde, la
defensa puede faltar en el paciente con trauma craneal, intoxicado o
intubado, y la palpación no distingue dolor de pared de sangre en la cavidad.
En un paciente que se está desangrando, esperar a que el abdomen "hable" es
perder el tiempo que decide.
El ultrasonido no dice qué se rompió. Dice si hay líquido donde no debería
haberlo, que en trauma es suficiente para mover al paciente.
Cómo se obtiene la ventana
Sonda convexa o sectorial, marcador hacia la cabeza, en la línea axilar media o
posterior derecha, alrededor del espacio intercostal 8.º al 11.º.
Si las costillas te tapan, gira la sonda. Alinéala con el espacio
intercostal en vez de pelear contra el hueso: la sombra costal es la causa más
frecuente de una ventana mala aquí.
Busca primero la interfaz. El hígado a un lado, el riñón al otro, y entre
ellos una línea brillante donde las dos superficies se tocan. Ese contacto es
la normalidad.
Barre completo, de arriba abajo. No te quedes con un plano: el líquido
puede aparecer solo en el polo inferior del riñón o hacia la punta del hígado.
Recorre desde el diafragma hasta más allá del polo renal inferior.
Mira también por encima del diafragma. En el mismo barrido, sube: ahí
puedes encontrar hemotórax, y es información que te llevas gratis.
El signo
Significante. Una banda negra donde antes había contacto: el hígado y el
riñón separados por líquido, con forma de cuña o de línea fina que se adapta al
contorno de ambos órganos.
Significado. Hay líquido en la cavidad peritoneal. En trauma, sangre. La
gravedad lo lleva a los recesos, y este es uno de ellos.
Y aquí está la propiedad que define esta ventana: es específica pero tardía.
El líquido no se ve en cuanto empieza a sangrar; se ve cuando ya hay bastante.
Eso hace que un hallazgo positivo valga mucho y que uno negativo valga poco.
La bifurcación
Líquido libre + paciente inestable → quirófano, sin escala en tomografía.
El protocolo está diseñado para dar un "sí o no" sobre la presencia de
sangrado, no para cuantificarlo ni para decir qué órgano se lesionó; con
inestabilidad y FAST positivo, el paciente va al quirófano sin demora.
Líquido libre + paciente estable → tomografía. Ahí sí importa saber qué se
rompió y cuánto.
Ventana limpia + paciente estable → sigue el protocolo con las otras
ventanas y observa. No has descartado lesión.
Ventana limpia + paciente que se deteriora → repite el barrido. El volumen
puede haber cruzado el umbral en el intervalo, y de todos modos el sangrado
retroperitoneal no se ve aquí.
Dónde NO confiar
- El umbral de volumen es alto y casi nadie lo dice en voz alta. El volumen
medio al que se detectó líquido en este receso fue 619 mL; solo uno de cada
diez examinadores lo vio con menos de 400 mL, y hubo que llegar a un litro
para alcanzar 97 % de sensibilidad. Un paciente puede estar sangrando con
tu ventana limpia. - El FAST es malo para la lesión de órgano sólido. En un metaanálisis que
lo comparó con ultrasonido con contraste, la sensibilidad del ultrasonido
convencional para lesiones abdominales traumáticas fue de 0,559 frente a
0,933 del contrastado. Si tu pregunta es "¿se rompió el bazo?", esta no es la
herramienta. - El retroperitoneo no está en el protocolo. Riñón, duodeno, páncreas y
grandes vasos pueden sangrar sin que aparezca una gota en Morrison. - La ascitis previa arruina la especificidad. En el cirrótico o el paciente
en diálisis peritoneal, encontrar líquido no significa hemorragia. Pregunta
antes de escanear. - Un FAST negativo no cierra el caso ni siquiera con el protocolo completo.
En 601 pacientes, el FAST clásico de cuatro ventanas tuvo sensibilidad de
75 % y especificidad de 96 %: bueno para confirmar, insuficiente para
descartar. - La sombra costal fabrica y esconde hallazgos. Antes de llamar líquido a
una banda negra, confirma que persiste al mover la sonda un espacio.
Practica esto
Busca el receso hepatorrenal en cinco pacientes sin trauma y aprende a
reconocer el contacto normal: hígado y riñón tocándose, con una línea brillante
entre ellos. Ese es el negativo contra el que vas a leer todo lo demás.
Después practica lo único que suele fallar de verdad en esta ventana: la
sombra costal. Rota la sonda hasta alinearla con el espacio intercostal y mira
cómo el hueso deja de estorbar. Hazlo hasta que salga sin pensar, porque el día
del trauma no vas a tener tiempo de descubrirlo.
Y en cada barrido, sube al diafragma antes de retirar la sonda. Que buscar
hemotórax se te vuelva parte del mismo gesto.
Discusión abierta
¿En tu servicio, un FAST negativo cambia la conducta con un politraumatizado, o
se pide tomografía igual? ¿Y cuántas veces has repetido el barrido en el mismo
paciente?
Evidencia
- Branney SW, et al. Quantitative sensitivity of ultrasound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma. 1995;39:375–80. DOI: 10.1097/00005373-199508000-00032. PMID: 7674411.
- Savoia P, et al. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST). J Med Ultrasound. 2023;31:101–106. DOI: 10.4103/jmu.jmu_12_23. PMID: 37576415.
- Zanobetti M, et al. Chest Abdominal-Focused Assessment Sonography for Trauma during the primary survey in the Emergency Department: the CA-FAST protocol. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44:805–810. DOI: 10.1007/s00068-015-0620-y. PMID: 26683569.
- Sutarjono B, et al. Is it time to re-think FAST? A systematic review and meta-analysis of Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) and conventional ultrasound for initial assessment of abdominal trauma. BMC Emerg Med. 2023;23:8. DOI: 10.1186/s12873-023-00771-4. PMID: 36703099.
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