Neumotórax en POCUS: la ausencia de sliding no basta
Cómo integrar sliding, líneas B, pulso pulmonar y lung point sin convertir la ausencia de movimiento pleural en un diagnóstico automático.
La pregunta clínica
Ante un traumatismo torácico, disnea súbita, deterioro ventilatorio, hipoxemia
inexplicada, shock o descompensación después de colocar una vía venosa central,
pregunta: ¿hay aire en el espacio pleural separando ambas pleuras en esta
región?
La respuesta no se obtiene mediante una imagen fija ni con la ausencia aislada
de sliding. Se construye integrando una secuencia de signos dinámicos y
artefactos: sliding → líneas B → pulso pulmonar → lung point.
Por qué el examen físico no basta
La inspección, la palpación y la auscultación pueden aumentar la sospecha, pero
no excluyen con seguridad un neumotórax, especialmente en trauma, ventilación
mecánica, obesidad, enfisema subcutáneo o ambientes ruidosos. La radiografía
portátil en decúbito supino también puede pasar por alto aire pleural que se
acumula anteriormente y no produce la imagen apical clásica del paciente
erguido.
En el metaanálisis de Chan y colaboradores, la sensibilidad combinada fue de
0,91 para la ecografía torácica y de 0,47 para la radiografía supina. Aplicadas a
una cohorte hipotética de 100 pacientes, de los cuales 30 tuvieran neumotórax
traumático, la ecografía omitiría aproximadamente 3 casos y la radiografía
supina aproximadamente 16 [1].
La cifra no significa que POCUS sea infalible. Explica por qué, en el paciente
traumatizado que no puede ponerse de pie, observar directamente el
comportamiento de la pleura aporta información que el examen físico y la
radiografía supina pueden perder.
Cómo se obtiene la ventana
En el paciente en decúbito supino, comienza en las regiones anteriores del
tórax, donde el aire pleural tiende a acumularse por tratarse de una zona no
dependiente.
Coloca preferentemente una sonda lineal de alta frecuencia entre el segundo y
el cuarto espacio intercostal anterior. En una exploración multiorgánica, en
pacientes con mayor profundidad o cuando la rapidez sea prioritaria, también
pueden utilizarse una sonda convexa o sectorial.
Identifica primero el signo del murciélago: dos sombras acústicas producidas
por las costillas y la línea pleural brillante situada entre ambas. Observa el
movimiento durante varios ciclos respiratorios.
Observa primero en modo B. Activa el modo M solamente después de haber
localizado correctamente la línea pleural. Explora varios espacios desde
anterior hacia lateral y compara ambos hemitórax. Un hallazgo observado en un
único punto no representa necesariamente todo el pulmón.
El signo
Significante. El patrón ecográfico sospechoso reúne ausencia de sliding
pleural, ausencia de líneas B verdaderas, ausencia de pulso pulmonar y
predominio de líneas A.
En modo M, el patrón granular normal situado debajo de la pleura —el signo de la
orilla de playa— es reemplazado por líneas horizontales paralelas: patrón de
estratosfera o código de barras. El código de barras documenta ausencia de
movimiento; no demuestra por sí solo aire pleural, no determina la causa y no
corrige una ventana obtenida incorrectamente.
Significado. Ese conjunto indica que, en el punto examinado, la pleura
visceral no está transmitiendo movimiento respiratorio a la pared torácica. El
neumotórax es una causa importante, pero no la única. También puede observarse
ausencia de sliding en apnea, ventilación superficial, intubación
endobronquial, atelectasia extensa, adherencias, pleurodesis, fibrosis,
contusión pulmonar, enfermedad bullosa o una ventana técnicamente incorrecta.
Por eso, sliding ausente significa inmovilidad pleural; no significa
automáticamente neumotórax.
En el estudio original de Lichtenstein y Menu, la desaparición del sliding
apareció en todos los neumotórax estudiados, pero también en 8,8 % de los
hemitórax sin neumotórax. El signo alcanzó una sensibilidad de 95,3 %, una
especificidad de 91,1 % y un valor predictivo negativo de 100 %. Su principal
utilidad, por tanto, es excluir neumotórax anterior cuando el sliding está
presente; su ausencia aislada no lo confirma [2].
El pulso pulmonar es un micromovimiento de la pleura sincronizado con la
actividad cardíaca. Si aparece en una región sin sliding respiratorio, demuestra
que las pleuras continúan en contacto en ese punto y orienta hacia otra causa de
inmovilidad, como apnea, atelectasia o intubación selectiva.
En el estudio de Lichtenstein y colaboradores, el pulso pulmonar apareció en 14
de 15 pacientes con intubación selectiva derecha y en ninguno de los 30
pacientes correctamente intubados. Para detectar atelectasia completa
secundaria a intubación selectiva presentó una sensibilidad de 93 % y una
especificidad de 100 % [3].
El lung point verdadero es la transición respiratoria entre una región sin
sliding, líneas B ni pulso pulmonar y otra donde reaparecen el sliding o los
artefactos originados en la pleura visceral. Debe buscarse desplazando la sonda
lateralmente desde la región anterior sospechosa. Cuando se identifica
correctamente y concuerda con el contexto clínico, es altamente específico para
neumotórax [4].
No toda transición es un lung point verdadero. Bullas, contusiones, adherencias
e interfaces anatómicas cercanas al mediastino o al diafragma pueden producir
un pseudo-lung point [5]. La ausencia de lung point tampoco
descarta neumotórax: si el aire separa ampliamente el pulmón de la pared, puede
no existir una transición accesible.
Tip. Antes de llamar lung point a una transición, confirma dos sincronías:
el pulso pulmonar sigue al corazón; el lung point verdadero sigue a la
respiración.
La bifurcación
Sliding, líneas B verdaderas o pulso pulmonar presentes → las pleuras están
en contacto y no hay neumotórax en ese punto. Estos hallazgos tienen valor
local: no descartan automáticamente aire pleural en otra región.
Sliding ausente, pero pulso pulmonar presente → las pleuras están en
contacto. Busca otra causa de inmovilidad, especialmente apnea, atelectasia o
intubación endobronquial.
Sliding, líneas B y pulso pulmonar ausentes → patrón sospechoso, pero todavía
no confirmatorio. En el paciente estable, desplaza la sonda lateralmente para
buscar el lung point y correlaciona el resultado con la clínica.
Lung point verdadero presente → neumotórax confirmado en el contexto clínico
apropiado. Verifica que la transición sea respiratoria, que se origine en la
verdadera línea pleural y que no corresponda a una bulla, contusión o interfaz
anatómica.
Paciente inestable con mecanismo y cuadro compatibles → la ecografía debe
acelerar la decisión, no retrasarla. No prolongues la exploración intentando
encontrar un lung point cuando la intervención urgente ya esté clínicamente
indicada.
Dónde NO confiar
- Ausencia de sliding no equivale a neumotórax. Es un signo de inmovilidad
pleural. - El resultado es local. Sliding, líneas B o pulso pulmonar excluyen
neumotórax solamente donde se observan. - Una línea vertical no siempre es una línea B. Confirma que nace de la
verdadera línea pleural, alcanza el fondo de la imagen y se mueve con la
respiración. - El enfisema subcutáneo puede impedir la exploración. Las líneas E nacen en
los tejidos superficiales, antes de la pleura, y pueden ocultar las costillas
y la verdadera línea pleural. - Pulso pulmonar y lung point no son sinónimos. El primero sigue al corazón;
el segundo, a la respiración. - Un lung point ausente no descarta. Puede faltar cuando el neumotórax es muy
extenso. - Un pseudo-lung point puede engañar. Bullas, contusiones, adherencias e
interfaces mediastínicas o diafragmáticas pueden producir falsas
transiciones. - Modo M no rescata una mala ventana. Si el haz atraviesa una costilla o una
falsa línea pleural, puede aparecer un código de barras técnico. - Una imagen estática no basta. Sliding, pulso pulmonar y lung point deben
observarse durante varios ciclos. - POCUS no sustituye el contexto clínico. El mecanismo, la estabilidad y la
probabilidad previa forman parte de la interpretación.
Si el patrón no concuerda con la presentación, la clínica manda. POCUS
modifica probabilidades y acelera decisiones; no convierte un artefacto aislado
en diagnóstico.
Practica esto
En tres pacientes sin sospecha de neumotórax:
- Identifica el signo del murciélago.
- Ajusta la profundidad para colocar la línea pleural en el centro.
- Observa sliding durante varios ciclos respiratorios.
- Busca líneas B y pulso pulmonar.
- Documenta el signo de la orilla de playa en modo M.
- Compara ambos hemitórax.
Di en voz alta: “sliding presente o ausente; líneas B presentes o ausentes;
pulso pulmonar presente o ausente”.
Después plantea este caso: un paciente sometido a ventilación mecánica presenta
desaturación súbita. En el hemitórax derecho no se observa sliding, pero sí
pulso pulmonar. ¿Confirma neumotórax? No. El pulso pulmonar demuestra que las
pleuras continúan en contacto en ese punto. Considera atelectasia, intubación
endobronquial u otra causa de inmovilidad antes de atribuir el deterioro a aire
pleural.
La seguridad comienza reconociendo la normalidad antes de intentar diagnosticar
su ausencia.
Evidencia
- Chan KK, et al. Chest ultrasonography versus supine chest radiography for diagnosis of pneumothorax in trauma patients in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7:CD013031. DOI: 10.1002/14651858.CD013031.pub2. PMID: 32702777.
- Lichtenstein DA, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill. Lung sliding. Chest. 1995;108:1345–8. DOI: 10.1378/chest.108.5.1345. PMID: 7587439.
- Lichtenstein DA, et al. The "lung pulse": an early ultrasound sign of complete atelectasis. Intensive Care Med. 2003;29:2187–2192. DOI: 10.1007/s00134-003-1930-9. PMID: 14557855.
- Lichtenstein D, et al. The "lung point": an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000;26:1434–40. DOI: 10.1007/s001340000627. PMID: 11126253.
- Skulec R, et al. Lung Point Sign in Ultrasound Diagnostics of Pneumothorax: Imitations and Variants. Emerg Med Int. 2021;2021:6897946. DOI: 10.1155/2021/6897946. PMID: 34136286.
- Staub LJ, et al. Chest ultrasonography for the emergency diagnosis of traumatic pneumothorax and haemothorax: A systematic review and meta-analysis. Injury. 2018;49:457–466. DOI: 10.1016/j.injury.2018.01.033. PMID: 29433802.
- Volpicelli G, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38:577–91. DOI: 10.1007/s00134-012-2513-4. PMID: 22392031.
