Sobrecarga del ventrículo derecho (TEP)
Cómo integrar dilatación del VD, signo de la D, TAPSE y patrón de McConnell sin usar la ecografía cardíaca aislada para confirmar o descartar TEP.
La pregunta clínica
Un paciente con disnea súbita, dolor torácico pleurítico, taquicardia o
hipotensión inexplicada, con factores de riesgo trombótico —cirugía reciente,
inmovilización, cáncer, embarazo, anticonceptivos—. La pregunta no es "¿tiene
tromboembolia pulmonar?" —eso lo confirma la angio-TC o la gammagrafía—, sino
¿hay signos de sobrecarga aguda del ventrículo derecho que cambien el manejo
mientras se organiza la confirmación?
Por qué el examen físico no basta
Taquicardia y taquipnea son inespecíficas. El score de Wells y el dímero D
orientan la probabilidad pretest, pero un paciente inestable no siempre tiene
tiempo para esperar la angio-TC. El ultrasonido cardíaco a la cabecera no
reemplaza la confirmación por imagen; puede acelerar la anticoagulación
empírica o la activación del equipo de tromboembolia masiva en minutos.
Cómo se obtiene la ventana
Usa sonda sectorial. La vista apical de cuatro cámaras y la subcostal son las
más rentables para comparar el tamaño del VD contra el VI lado a lado. Agrega
la paraesternal de eje corto a nivel de los músculos papilares para ver el
tabique interventricular en corte transversal —ahí se aprecia mejor el signo
de la D—. Si quieres estimar el TAPSE, coloca el cursor de modo M sobre el
anillo tricuspídeo, en la pared libre del VD.
El signo
Significante. Ventrículo derecho dilatado —su diámetro se acerca o supera
al del ventrículo izquierdo en la vista apical o subcostal, cuando lo normal
es que el VD sea claramente menor—; tabique interventricular aplanado o
desplazado hacia el ventrículo izquierdo en sístole, dándole al corte
transversal del VI forma de D en vez de círculo; TAPSE reducido; y, en algunos
casos, acinesia de la pared libre media del VD con el ápex contrayéndose
normalmente (signo de McConnell).
Significado. El ventrículo derecho —de pared delgada, diseñado para bajas
presiones— se dilata y falla agudamente ante un aumento súbito de la
resistencia vascular pulmonar. La causa más frecuente en el paciente agudo es
una tromboembolia pulmonar que obstruye una porción significativa del lecho
vascular pulmonar.
La bifurcación
Sin dilatación del VD, tabique normal y TAPSE conservado → no excluye
tromboembolia pulmonar, pero hace menos probable que sea masiva o submasiva de
alto riesgo; sigue la ruta diagnóstica estándar según la probabilidad clínica.
VD dilatado con tabique en D o TAPSE reducido, en un paciente inestable o
con probabilidad clínica alta/intermedia de tromboembolia pulmonar (Wells,
Ginebra) → sospecha fuerte de sobrecarga aguda: si el paciente está
inestable, activa al equipo para trombólisis o embolectomía sin esperar la
confirmación por imagen si no la tolera. Si está estable, estos hallazgos
apoyan iniciar anticoagulación empírica mientras se confirma —solo cuando la
probabilidad pretest ya era alta o intermedia, sin contraindicación y sin
riesgo de sangrado prohibitivo, nunca solo por el hallazgo ecográfico en un
paciente de baja probabilidad: la especificidad del conjunto es 83 %, y cor
pulmonale crónico, infarto de VD u otra causa de disfunción del VD quedan sin
descartar por la ecografía sola.
Dónde NO confiar
- Cor pulmonale crónico: EPOC, hipertensión pulmonar crónica o
cardiopatía congénita dilatan el VD de forma crónica; una pared libre
gruesa (>5 mm) y una aurícula derecha mayor que la izquierda orientan a
cronicidad, no a un evento agudo. - Signo de McConnell en infarto de VD: descrito también fuera de la
tromboembolia pulmonar; no es exclusivo. - Ventana subóptima o corte oblicuo del ápex: puede simular una relación
VD:VI aumentada que no es real. - TAPSE reducido por disfunción del ventrículo izquierdo: el VD puede
fallar secundariamente sin que exista sobrecarga de presión aguda. - Ausencia de todo lo anterior no descarta tromboembolia pulmonar: una
embolia submasiva o de bajo riesgo hemodinámico puede no dejar huella
ecográfica en el VD.
Evidencia
- Via G, et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. J Am Soc Echocardiogr. 2014. PMID: 24951446.
- Fields JM, et al. Transthoracic echocardiography for diagnosing pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2017. PMID: 28495379.
- Mandoli GE, et al. Cor pulmonale: the role of traditional and advanced echocardiography in acute and chronic settings. Heart Fail Rev. 2021. PMID: 32860180.
Practica esto
En cada vista apical de cuatro cámaras que hagas, compara de un vistazo el
tamaño del VD contra el VI antes de seguir. Acostúmbrate a nombrar en voz alta
si el tabique se ve curvo hacia el VD (normal —la mayor presión del VI lo
empuja hacia el lado de menor presión) o aplanado/curvo hacia el VI (signo de
la D —la presión del VD ya alcanza o supera a la del VI).
Discusión abierta
¿Cuánto tarda tu servicio en confirmar una tromboembolia pulmonar con imagen?
¿Has usado el ultrasonido a la cabecera para adelantar la anticoagulación
mientras esperabas?
