VTI: comprobar el flujo antes de decidir sobre líquidos
El trazado Doppler pulsado del tracto de salida ventricular izquierdo permite medir la integral velocidad-tiempo, una distancia relacionada con el volumen expulsado por latido. Comparar registros reproducibles ayuda a evaluar cambios de flujo. En primer contacto exige sonda sectorial, Doppler…
La pregunta clínica
¿La medición permite comparar el flujo de este paciente consigo mismo?
VTI significa integral velocidad-tiempo. Aquí hablamos exclusivamente del
tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), no de un VTI carotídeo ni
del chorro aórtico [1].
Esta primera ficha del recorrido de la Oleada 3 conserva el escenario UCI del
mapa, pero adapta la tarea al primer contacto: reconocer requisitos, documentar
calidad y solicitar apoyo. No presupone competencias de ecocardiografía avanzada.
Por qué el examen físico no basta
La presión arterial no sustituye la medición de flujo al evaluar una maniobra
de precarga [2]. Pero añadir un número tampoco resuelve por sí solo
el shock. El algoritmo de Mercadal integra perfusión y congestión; presenta
cuatro casos, no una validación universal en atención primaria [1].
Cómo se obtiene la ventana
Necesitas sonda sectorial, Doppler espectral pulsado y entrenamiento supervisado.
Una sonda convexa transabdominal o el Doppler color por sí solos no bastan para
seguir esta ficha. Si faltan, registra «VTI no evaluable» y solicita apoyo.
Desde la apical de cinco cámaras identifica el TSVI. Alinea el haz con el flujo
y sitúa la muestra pulsada proximal a la válvula aórtica [1]. Ajusta
ganancia, escala y filtro para distinguir la envolvente; traza el borde de la
señal densa, sin incluir ruido [3]. Guarda ventana, sitio y espectro.
Promedia tres ciclos en ritmo sinusal. Jozwiak necesitó cinco en fibrilación
auricular; estudió pacientes hemodinámicamente estables, con operadores
certificados y mediciones al final de la espiración. No supone que cinco latidos
rescaten cualquier registro irregular [4].
El signo
El VTI es el área bajo la curva velocidad-tiempo durante la eyección: se expresa
en cm, no en mL ni L/min. El volumen sistólico se obtiene como área del
TSVI × VTI; el gasto cardíaco incorpora además la frecuencia cardíaca. El área
se estima como π × (diámetro/2)²: el error del diámetro se amplifica al
elevarlo al cuadrado [3].
Para comparar VTI en el mismo paciente se asume que el área permanece estable.
Eso evita remedir el diámetro en cada comparación, pero no convierte una
distancia en volumen absoluto [1]. Revisa
Doppler
y Cuantificación y sus límites
antes de interpretar diferencias.
La bifurcación
Registro dudoso: no clasificable; repite con supervisión o deriva.
Registros comparables: integra el cambio con perfusión, congestión y el
resto de la evaluación. Un VTI aislado no identifica la causa del shock
[1].
La elevación pasiva de piernas explora respuesta a precarga sin infundir líquido.
Requiere partir de semisentado, bajar el tronco y elevar las piernas mediante
la cama, medir el efecto transitorio y comprobar el retorno al basal. Dolor,
tos o esfuerzo pueden confundirlo. Una prueba positiva no obliga a administrar
líquidos: también deben existir necesidad hemodinámica y riesgo de sobrecarga
aceptable [2]. Esta ficha no habilita una prueba autónoma sin poder
mantener y leer el registro durante la maniobra.
Dónde NO confiar
- Sin equipo, entrenamiento o ventana reproducible: no extrapoles desde
color ni inventes un valor. La salida en primer contacto es pedir apoyo. - Ángulo o muestra distintos, ruido o envolvente truncada: pueden simular
cambios. La figura compara adquisición correcta e incorrecta [3]. - Diferencias pequeñas: entre exámenes, Jozwiak encontró un cambio mínimo
significativo de 11% (rango intercuartílico 5–18%) con el mismo operador y
14% (8–26%) con operadores diferentes. Son resultados de precisión en esa
población, no cortes para dar líquidos. Un pequeño aumento no demuestra
respuesta [4]. - Arritmia, regurgitación aórtica importante u obstrucción del TSVI: exigen
interpretación especializada; el espectro puede no representar el flujo
efectivo que buscas [3]. - Respuesta a precarga confundida con tolerancia a fluidos: una prueba
positiva no descarta sobrecarga; si no puedes evaluar el cambio transitorio,
la prueba es indeterminada, no negativa [2].
Los errores técnicos son falsos positivos de la medición. Una variación real
entre latidos es variabilidad fisiológica o del ritmo: no la etiquetes como
artefacto para seleccionar solamente el latido que te conviene [4].
Practica esto
Con un tutor, adquiere y guarda registros repetidos antes de probar maniobras.
Documenta posición, ritmo, frecuencia cardíaca, condiciones respiratorias,
sitio de muestra, ciclos promediados y calidad. Compara también registros
rechazados. El objetivo inicial es justificar por qué puedes medir.
Discusión abierta
Si otro operador recibe tu informe, ¿puede reconstruir la medición? ¿Qué dato
de perfusión o congestión falta antes de convertir el hallazgo en una decisión?
Evidencia
- Mercadal J, et al. A simple algorithm for differential diagnosis in hemodynamic shock based on left ventricle outflow tract velocity-time integral measurement: a case series. Ultrasound J. 2022;14:36. DOI: 10.1186/s13089-022-00286-2. PMID: 36001157.
- Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Crit Care. 2015;19:18. DOI: 10.1186/s13054-014-0708-5. PMID: 25658678.
- Orde S, et al. Pearls and pitfalls in comprehensive critical care echocardiography. Crit Care. 2017;21:279. DOI: 10.1186/s13054-017-1866-z. PMID: 29149863.
- Jozwiak M, et al. What is the lowest change in cardiac output that transthoracic echocardiography can detect? Crit Care. 2019;23:116. DOI: 10.1186/s13054-019-2413-x. PMID: 30971307.
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